Классификация ран по механизму повреждения.
Среди неогнестрельных механических повреждений челюстно-лицевой области раны мягких тканей лица и шеи составляют, по данным различных авторов, около 12%.
По механизму повреждения различают:
- ушибленные
- резанные
- рубленные
- колотые
- укушенные
Наиболее часто встречаются ушибленные раны лица. Для них характерны неровные края, иногда с рано наступающими явлениями некроза. Ушибленные раны сопровождаются повреждением окружающих тканей в виде их отслойки, размозжения подкожной клетчатки и образования гематом. Раны часто бывают загрязненными.
Резаные раны имеют ровные края, значительно кровоточат, зияют. Окружающие ткани не повреждены, загрязнение раны незначительное. К числу серьёзных повреждений относятся резаные раны боковой поверхности шеи, кончика и крыльев носа, ушной раковины, околоушной слюнной железы с повреждением её паренхимы, главного выводного протока или лицевого нерва. Последствия, резаных ран этой локализации, могут потребовать длительного и сложного лечения.
Рубленые раны, по сравнению с резанными, сопровождаются большим повреждением и загрязнением мягких тканей и нередко сочетаются с переломами подлежащих костей лицевого черепа.
Особенностью колотой раны является образование глубокого раневого канала при небольшом входном отверстии, что, в сущности, делает невозможной ревизию раны без дополнительных разрезов. В случае инфицирования раневого канала прилежащие к нему ткани нагнаиваются, так как отток из раны не всегда достаточен. Кроме того, в глубине тканей при этом виде ранения могут оставаться инородные тела. Всё это создаёт предпосылки при наличии признаков развивающегося воспаления к рассечению тканей для создания оттока и возможности дренирования замкнутой полости раневого канала.
Укушенные раны чаще всего наблюдаются в области губ. Носа, ушных раковин. При сильном сжатии зубов может произойти ампутация части повреждённого органа. Что делает этот вид травмы особенно тяжёлым. Кроме того, укушенные раны встречаются в области языка и слизистой оболочки щеки по линии смыкания зубов. Эти повреждения могут нагнаиваться и осложняться образованием абсцессов и флегмон.
Классификация ран по клиническим проявлениям
По внешнему виду раны делятся на
- линейные,
- звёздчатые,
- лоскутные,
- скальпированные,
- с истинным изъяном тканей.
По глубине повреждений раны характеризуются как
- поверхностные (повреждение покровных тканей)
- и проникающие в (полости рта, носа, глазницы, верхнечелюстной синус, череп).
Экстренная помощь при повреждениях мягких тканей лица и шеи
Экстренная помощь больным с повреждением мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Раневую поверхность покрывают асептической повязкой, вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Для уменьшения отёка мягких тканей рекомендуется применение холода на область повреждения.
Первичная обработка ран мягких тканей лица
Обработку ран мягких тканей лица следует производить в специализированных учреждениях, где имеется обученный этому врачебный и средний медперсонал. Современный хирург должен производить обработку ран таким образом, чтобы конечный результат был наиболее совершенным как в функциональном, так и в эстетическом отношении. Часто это может быть достигнуто только при условии использования методов пластической хирургии. К этим методам приходится прибегать всякий раз, когда возникает необходимость в восполнении образовавшегося изъяна тканей или в случаях, когда линейным разрезом оказываются рассечёнными мягкие ткани двух и более анатомических областей, например, века, носа и щеки или околоушной области и шеи.
Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием пострадавшего и характером повреждения. При обширных ранениях лица, особенно сопровождающихся повреждением костей лицевого черепа, предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При поверхностных или ограниченных ранениях мягких тканей может быть применено местное обезболивание.
Обработка раны начинается с тщательного её промывания изотоническим раствором хлорида натрия или слабым антисептическим раствором и очистки окружающей кожи от засохшей крови и грязи. Применение для промывания ран, особенно кровоточащих, растворов перекиси водорода и перманганата калия не рекомендуется ввиду их глубокого воздействия на раневую поверхность. Тщательная обработка кожи и бритьё обязательны, но контакта с раной при этом следует избегать. Промытую рану высушивают и ещё раз обрабатывают антисептиками.
При загрязнении ран и ссадин кожи мелкими инородными телами (песком, кусочками гравия, асфальта, шлака, древесины, стекла) необходимо их тщательное удаление путём обильного промывания, мытья ран с применением щётки. При промывании ран в полости рта можно использовать зубную щётку. Если же инородные тела внедряются в толщу тканей, то их необходимо удалить с применением хирургического инструмента. В противном случае, после заживления ран и ссадин, могут возникнуть длительно незаживающие свищи с гнойным отделяемым. Или, если мелкие инородные тела имеют тёмную окраску, они создают «татуировку» рубцов и кожи вокруг них.
После механического очищения раны можно начинать её хирургическую обработку. При этом хирург должен отчётливо представлять себе топографию магистральных сосудов и нервов зоны повреждения.
Все раны подвергаются тщательной ревизии, чтобы исключить наличие инородных тел и определить границы и глубину поражения. Иссечению подлежат только заведомо нежизнеспособные ткани. При этом не следует стремиться обязательно, получить прямолинейные края кожи: фестончатый, зигзагообразный рубец с тщательно сопоставленными краями не втягивается и будет мало заметным. Полностью иссекают размозжённую и загрязнённую подкожно жировую клетчатку. Затем определяют степень повреждения мимических мышц. Этот этап хирургической обработки раны требует особого внимания, так как пучки мышечных волокон, сокращаясь, увлекают внутрь грязь, инородные тела. Микрофлору. Жизнеспособность мышцы определяют по её цвету, консистенции, кровоснабжению. Нежизнеспособная мышца становится тёмной. Дряблой, не сокращается при раздражении и не кровоточит при пересечении. Такие участки мышц должны быть иссечены.
Кровотечение из поверхностных сосудов обычно обильное, но не продолжительное, его легко остановить прижатием тампона к раневой поверхности. При повреждении крупных сосудов возникает необходимость в их перевязке в ране или на протяжении, а если это не удаётся, то перевязывают наружную сонную артерию.
Особого внимания требует ревизия глубоких ран боковых отделов лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслоение от подлежащих тканей и образование гематом. Не обнаруженная и не опорожнённая гематома в последующем нагнаивается, осложняя течение раневого процесса. Во избежание такого осложнения необходимо своевременно дренировать гематому. Дренирование через контрапертуру во многих случаях позволяет ушить рану глухим швом.
Наложение послойных швов с дренированием раны вполне допустимо в течение первых 2 суток после получения повреждения. Наложение швов противопоказано лишь при наличии признаков развивающегося воспаления в тканях. В этом случае больному назначают различные методы противовоспалительной физиотерапии и по показаниям – медикаментозное лечение. После исчезновения инфильтрации и очищения краёв и дна раны производят их экономное иссечение и сшивание краёв с обязательным дренированием раны на 1-2 дня.
При сочетании повреждения мягких тканей с переломами подлежащих костей лицевого черепа (верхней и нижней челюсти, скуловой кости и скуловой дуги, костей носа) необходимо перед сшиванием ран репонировать смещённые костные отломки и фиксировать их в правильном положении.
Первичная пластика при обработке ран лица
Тяжесть обезображивания лица определяется величиной потери тканей и наличием повреждений век, губ, периферической части носа. Именно эти повреждения могут привести к развитию тяжёлых функциональных и эстетических нарушений у пострадавшего.
Для ран лица характерно значительное их зияние, обусловленное сокращением мимической мускулатуры в толще мягких тканей, что создаёт впечатление изъяна и в тех случаях, когда нет потери тканей.
В этих условиях необходимо определить, является ли такой изъян истинным. Это достигается сближением краёв раны в требуемом направлении без натяжения. Если такой приём не достигает цели, то изъян является истинным. Наличие истинного изъяна требует применения первичной пластики для закрытия всех раневых поверхностей и сохранения нормальной формы и функции повреждённого участка. Выбор способа пластики зависит от величины, глубины и локализации изъяна. Наиболее часто применяют лоскуты на питающей ножке из окружающих тканей.
Рекомендуется при иссечении нежизнеспособных тканей придать изъяну определённую геометрическую форму (ромбовидную, четырёхугольную, треугольную) и в зависимости от этого осуществлять местно-пластическую операцию по одной из схем (рисунок 1).
 |
Рис. 1. Схема местной пластики изъянов кожи лица различной формы и локализации.
а - планирование схем; б- вид зашитых ран после перемещения лоскутов. |
При невозможности использовать местные ткани раневые поверхности, в зависимости от механизма повреждения, закрывают свободными, расщеплёнными или полнослойными кожными лоскутами. Расщеплённые кожные трансплантаты предпочтительно заимствовать с наружной поверхности бедра, полнослойные – с внутренней поверхности плеча, заушного пространства. Кожный трансплантат по форме и размеру всегда должен соответствовать закрываемой раневой поверхности. Для обеспечения приживления кожного трансплантата необходимо тщательно пришить его к краям раны и прижать на 6-7 дней к дну раны давящей повязкой из мелких кусочков марли, смоченных антисептиком.
При образовании лоскутной раны наличие достаточно широкой питающей ножки даёт возможность после удаления всех нежизнеспособных участков на лоскуте использовать его для закрытия раневой поверхности. Если питающая ножка узкая и не обеспечивает жизнеспособность лоскута, то его можно превратить в свободный трансплантат. Лоскут смазывают 2% раствором йода с обеих сторон. Острым скальпелем иссекают все нежизнеспособные и сильно загрязнённые участки и всю жировую клетчатку до дермы. Кожный реплантат промывают в тёплом изотоническом растворе хлорида натрия, содержащим антибиотики, протирают салфеткой, смоченной в изотоническом растворе хлорида натрия с этиловым спиртом в соотношении 1:1, и делают несколько сквозных насечек. После этого лоскут укладывают на место, тщательно подшивают его к краям раны и прижимают его к дну давящей повязкой. Рекомендуется в область дна и краёв раны ввести раствор антибиотиков. По такой же методике можно использовать для закрытия раневой поверхности полностью отторгнутую кожу, если она не размята и не загрязнена. После приживления такие лоскуты значительно отличаются от окружающих покровов по цвету, тургору, эластичности. Поэтому их использование на лице целесообразно только в качестве временной меры.
Особую тщательность нужно соблюдать при первичной обработке и заживлении ран век, губ и крыльев носа, так как эти области лица имеют важное функциональное и эстетической значение. Раны век, носа и губ должны быть обработаны и полностью эпителизированы простым сшиванием или использованием приёмов первичной пластики в любые сроки поступления больного (при необходимости после предварительной подготовки раны). Если эти раны оставить для вторичного заживления, то возникает рубцовая деформация, вызывающая нарушение формы и функции повреждённого органа.
Веки – при сквозном ранении сшивание производят со свободного (ресничного) края с его точным сопоставлением. Растянув веко с помощью наложенного на его край шва, тщательно сшивают конъюнктиву внутренними швами из рассасывающегося материала так, чтобы швы не касались глазного яблока. Затем накладывают частые швы на кожу тонким шовным материалом. Для предотвращения укорочения рубца, которое может привести к вывороту века, следует удлинить линию сшивания краёв раны фигурой встречных треугольных лоскутов. Такое же удлинение краёв, целесообразно производить при сшивании линейных с ровными краями ран в надглазничной, подглазничной, скуловой областях, а также области щёк, губ и шеи (рис. 2).
|
Рис. 2. Удлиннение линии сшивания линейной раны нижнего века и скуловой области фигурами встречных треугольных лоскутов.
а -планирование фигур; б - вид зашитой раны. |
Нос – изъяны кожи носа устраняют лоскутом на питающей ножке из окружающих изъян тканей или путём свободной пересадки кожи. Для пересадки используют расщеплённые (1\2 и 3\4 толщины) и полнослойные кожные трансплантаты. Расщеплённые кожные трансплантаты ввиду склонности их к сокращению и изменению окраски предпочтительнее использовать для временного закрытия раны; пересадка полнослойного кожного трансплантата в техническом отношении более сложна, но приводит к лучшему косметическому результату. При поверхностных изъянах носа, полученных в результате ранения острыми предметами, специально формировать ложе не нужно – иссекают только явно нежизнеспособные ткани. При изъянах, полученных в результате укуса или удара тупым предметом, необходимо иссечь края и дно раны, превратив её в резаную для профилактики возможного некроза раздавленных тканей, который затруднит приживление свободного кожного трансплантата.
Основными местами заимствования полнослойных кожных трансплантатов для пересадки их в область спинки и корня носа является позадиушная область; для более толстой кожи кончика и крыльев носа – предушная и надключичная области. Успех приживления кожного трансплантата достигается правильным наложением мягкой давящей повязки в сочетании с применением тампонов, смоченных антисептиком, в носовые ходы для создания противоупора.
Сшивание сквозной раны в области крыльев носа без изъяна или с небольшим изъяном в виде щели начинается со свободного края с точным его сопоставлением. Первоначально швы накладывают на внутреннюю выстилку, а затем на кожу снаружи. Для предотвращения образования впоследствии втянутого рубца на месте соединения раны в стык, необходимо в области свободного края крыла носа переместить фигуру встречных треугольных лоскутов с углами 60° x 60° и длиной около 0,5 см. Малые сквозные изъяны крыла носа (до 0,7 см) в области медиального края можно устранить перемещением сохранившейся части крыла к кончику носа, используя сквозной разрез, типа «кочерга» по естественной борозде крыла. (Рис. 3)
|
| Рис. 3. Схема пластики крыла носа при помощи разреза типа «Кочерга».
|
Свободный конец крыла носа лучше подшить, несколько заходя на перегородку, для создания плавного перехода перемещённого крыла в перегородку носа. Перемещённое, таким образом, крыло подшивают со стороны носа кетгутом, а снаружи – тонким шовным материалом для кожи.
При частичных сквозных изъянах периферической части носа не следует соединять края изъяна, так как это пирведёт к деформации носа. Необходимо закрыть раневую поверхность по краю изъяна сшиванием кожи с внутренней выстилкой, а оставшиеся раневые поверхности на коже и слизистой оболочке закрыть расщеплёнными кожными трансплантатами. Это создаёт наилучшие условия для дальнейших пластических операций, так как предотвращает рубцовую деформацию тканей. При первичной хирургической обработке ран крыла и кончика носа размер сквозных изъянов, при которых по длине не превышает 0,7-3,5 см, при участии квалифицированного хирурга, можно использовать первичную пластику: пересадку сложного трансплантата из ушной раковины в область изъяна по методу Суслова.
|
| Рис. 4. Схема операции свободной пересадки сложного трансплантата из ушной раковины по Суслову.
|
Этот метод при строгом соблюдении техники операции обеспечивает максимальный косметический и функциональный результат, сокращает сроки лечения пациентов.
Освежение краёв изъяна производят острым скальпелем, захватывая все слои тканей и создавая отвесную раневую поверхность. Возникающее кровотечение останавливают щадящим сдавливанием краев раны, избегая по возможности наложения лигатур. Из куска отмытой рентгеновской плёнки изготавливают шаблон, по форме и размеру соответствующий изъяну тканей носа. Выбор места для иссечения сложного трансплантата определяется областью пересадки и размерами ушной раковины. Трансплантат иссекают острым скальпелем через все слои – одним блоком. Первый шов накладывают на рану ушной раковины, на свободный край по линии завитка. Швы накладывают на наружную, затем на внутреннюю поверхность ушной раковины. Избыток тканей иссекают. Трансплантат подшивают к краям раны со стороны внутренней выстилки, а затем со стороны наружной кожи от свободного края крыла к вершине. На внутреннюю выстилку накладывают швы из кетгута, на кожу – узловые из тонкого шовного материала.
При подшивании трансплантата очень важно точно сопоставить его края и края раны, так как от этого во многом зависит приживление трансплантата. При наличии сквозного изъяна периферической части носа в сочетании с изъяном кожи, прилегающей к изъяну области, ринопластику производят сложным трансплантатом из ушной раковины с дополнительным участком кожи.
|
Рис. 5. Схема ринопластики свободной пересадкой сложного трансплантата из ушной раковины с дополнительным кожным лоскутом
I-Сквозной изъян крыла носа с изъяном кожи прилегающей области;
II-Изъяны устранены; а-трансплантат во всю толщу; б-дополнительный кожный лоскут
III-Донорский участок; а-трансплантат во всю толщу; б дополнительный кожный лоскут;
IV-Донорская рана;
V- Вид зашитой донорской раны.
|
Применение сложного трансплантата из ушной раковины возможно и в условиях гранулирующей раны, если рана полностью очистилась от некротического налёта. При проведении таких операций очень важно строгое соблюдение асептики на всех этапах операции. Изъяны кожи и хряща периферической части носа без повреждения внутренней выстилки можно устранить свободной пересадкой сложного трансплантата из ушной раковины, состоящего из хряща, покрытого с одной стороны кожей.
|
Рис. 6. Схема устранения изъяна кожи и хряща переферической части носа.
а-вид изъяна крыла носа с сохранением внутренней выстилки;
б-изъян устранен сложным трансплантатом, состоящим из хряща, покрытого с одной стороны кожей;
в-место выбора трансплантата из ушной раковины.
|
Околоротовая область.Повреждения губ чаще всего бывают результатом укуса. Значительному зиянию раны в области губ способствует сокращение мощной круговой мышцы рта, поэтому выявление наличия и определение размера истинного изъяна особенно важно при этой локализации повреждения. Сквозные раны губ без изъяна тканей или с изъяном, не превышающим 1\3 длины губ, зашивают послойно. Для создания правильной формы губы необходимо, прежде всего, соединить края круговой мышцы. Затем накладывают шов на место перехода красной каймы в кожу. На выпуклой части красной каймы края раны удлиняют путём перемещения симметричной фигуры встречных треугольных лоскутов с углами 60° x 60° и длиной стороны 0,8 см. Затем сшивают слизистую оболочку полости рта и кожные края раны. При изъянах большей величины (1\2 – 1\3) губы производят пластику по методу Эстландера или Аббе (рис. 7,8).
|
Рис. 7. Устранение срединного изъяна нижней губы по методу Эстландера.
а-схема операции;
б-Устранение срединного изъяна;
в-Устранение бокового изъяна лоскутом на питающей ножке;
г- устранение микростомы справа.
|
|
Рис. 8. Устранение изъяна верхней губы по методу Аббе.
а-схема операции, дополнительные разрезы на своде преддверия рта и у основания крыльев носа для смещения остатков губы и уменьшения изъяна;
б-после замещения срединного изъяна верхней губы лоскутом из нижней губы;
в-после пересечения питающей ножки.
|
Для уменьшения величины сложного лоскута, заимствованного из нормальной губы.
Следует применить разрез типа кочерга по переходным складкам соответствующего свода преддверия рта для смещения сохранившихся тканей в сторону изъяна (рис. 8). При тотальных изъянах верхней и нижней губ, их восстановление очень сложно. Для этого целесообразно использовать сквозные лоскуты на питающих ножках, выкроенные в области носогубных складок (рис 9, 10).
|
Рис. 9. Восстановление верхней губы при тотальном изъяне сквозными лоскутами, выкроенными из нижних отделов носогубных складок
а-схема операции;
б-вид зашитой раны.
|
|
Рис. 10. Восстановление нижней губы при тотальном изъяне сквозными лоскутами, выкроенными из верхних отделов носогубных складок
а-схема операции;
б-вид зашитой раны.
|
Следует отметить, что такие повреждения встречаются редко. Изолированные изъяны красной каймы несложно устранить перемещением слизистой оболочки с внутренней поверхности губ с помощью разрезов типа «кочерга» или на питающей ножке
При обширных сквозных изъянах в околоротовой области применяют обшивание раны, соединяя края кожи с краями слизистой оболочки полости рта. Попытка зашить такую рану путём сближения её краёв приводит к выраженной деформации, нарушению открытия рта у пострадавшего и является грубой тактической ошибкой хирурга. Пострадавший с подобными повреждениями должен быть направлен в специализированные клиники, не дожидаясь заживления.
Особенности хирургической обработки ран околоушной слюнной железы и её протока.
При ранении околоушной слюнной железы после ревизии раны её зашивают, последовательно накладывая швы на капсулу железы, подкожную клетчатку и кожу, оставляя в ране дренаж, который, постепенно подтягивая, убирают по мере прекращения выделения слюны из раны. При нарушении непрерывности главного выводного протока околоушной слюнной железы, возникает необходимость его восстановления.
Восстановление непрерывности пересечённого главного выводного протока околоушной слюнной железы достигается сшиванием дистального и проксимального его концов после предварительного введения в него катетера, для этого используют тонкую полиэтиленовую трубку. Швы накладывают рассасывающимся материалом. Цель операции – обеспечить нормальный отток слюны в полость рта.
Операцию производят в следующей последовательности. После обработки кожи и обезболивания осуществляют ревизию раны, обнаруживают и выделяют дистальный конец протока околоушной жевательной железы. Этот этап значительно упрощается, если через устье протока, открывающегося в полость рта, ввести тонкий буж, конец которого легко отыскать в ране. Проксимальный
отрезок главного выводного протока железы легче обнаружить, если на раневую поверхность нанести водный раствор метиленового синего и промассировать железу: оттекающая слюна размоет краситель. После этого один конец катетера с помощью бужа выводят через проток в полость рта, а другой вставляют в проксимальную часть протока и сшивают его концы по линии разрыва «конец в конец» над поверхностью, находящейся внутри полиэтиленовой трубки. Правильность хода операции контролируют на этапе введения катетера в проксимальный отдел протока: сразу же после этого в полость рта через введённую трубку начинает поступать слюна. Удостоверившись в этом, хирург наглухо послойно зашивает рану, оставляя в ней дренаж на 1-2 суток. Выведенный в полость рта конец катетера подшивают к слизистой на 4-5 суток.
Если восстановить главный выводной проток не возможно, то формируют туннель в тканях щеки со стороны полости рта и к проксимальному отрезку протока подводят резиновый дренаж, оставляя его на 12-14 дней, до формирования свищевого хода. При восстановлении непрерывности протока околоушной слюнной железы, а также сшивании пересечённых ветвей лицевого нерва желательно использовать микрохирургическую технику.
Особенности хирургической обработки ран языка.
В основе оказания неотложной помощи больным с механическим повреждением языка лежит, прежде всего, остановка кровотечения и предупреждение развития асфиксии, опасность которой определяется нарастающим отёком повреждённых тканей. Объём вмешательства зависит от характера повреждения и локализации раны. Для осмотра языка, а также для временной остановки кровотечения больного просят открыть рот и высунуть язык. Его захватывают стерильной салфеткой и максимально вытягивают. Такой приём, благодаря возникающему сокращению мышц языка, приводит к естественной тампонаде и остановке или значительному уменьшению кровотечения. Это даёт возможность очистить полость рта от сгустков крови и осмотреть рану. Если кровотечение из раны языка не прекращается, а обнаружить кровоточащие сосуды не удаётся. То следует произвести перевязку наружной сонной артерии. Рану на языке ушивают послойно, вначале накладывают матрасные швы на мышцу, а затем – узловые швы на слизистую языка (рис. 12)
|
Рис. 10. Схема наложения швов на рану языка
а-правильно;
б-неправильно.
|
При обработке ран на нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта необходимо раздельно накладывать швы на рану языка и слизистую оболочку для разобщения раневых поверхностей. Несоблюдение этого правила приводит к сращению языка с тканями дна полости рта, что приводит к стойкому нарушению его функции.
Ошибки и осложнения при первичной обработке ран лица
При анализе ошибок, допускаемых хирургами при первичной обработке ран лица, к наиболее серьёзным и чаще встречаемым можно отнести следующие.
Хирург не производит первичную обработку раны и не устраняет её путём обычного зашивания или применения первичной пластики. Чаще это касается ран небольших по протяжению и ран сопровождающихся истинным изъяном мягких тканей. Допущенная ошибка свидетельствует о некомпетентности хирурга и, если она не устраняется в ближайшее время другим хирургом, то это приводит к осложнённому течению заживления раны и в последующем к развитию рубцовой деформации лица.
Неправильно спланированная и порочно технически выполненная первичная пластика при обработке раны, сопровождающейся образованием истинного изъяна мягких тканей, приводит к возникновению вторичной рубцовой деформации и нарушению функции повреждённого органа, что требует проведения повторных пластических операций и удлиняет сроки лечения больных. Поэтому первичная хирургическая обработка подобных ран должна проводиться высококвалифицированным хирургом, владеющим методами пластической хирургии.
Недостаточно тщательно проведённая ревизия раны приводит к оставлению в глубине раны повреждённых тканей (размятой подкожной клетчатки и мышечных волокон) и мелких инородных незамеченных тел. Это способствует развитию воспаления в тканях и расхождению швов.
Недостаточно тщательный гемостаз приводит или к вторичному кровотечению и, следовательно, к повторному хирургическому вмешательству, или к образованию гематомы. И то, и другое создаёт условия для осложнённого течения заживления раны.
Не диагностированное сопутствующее повреждение костей и не устраненное их смещение при первичной хирургической обработке раны вызывают деформацию лица, которая выявляется после исчезновения отёка мягких тканей, и требует вправления костных отломков в более поздние сроки.
Проведённое неадекватное дренирование ушибленной раны, сопровождающейся отслойкой окружающих тканей (введён дренаж в рану, не создано дренирование полости, образованной отслоенными участками тканей через контрапертуру) приводит к образованию гематомы и развитию воспалительного процесса в ране.
Непроведённое удлинение сшиваемых краёв раны на выпуклых или вогнутых участках лица перемещением фигур встречных треугольных лоскутов, вызывает укорочение последующего рубца и заметную деформацию повреждённой области.
Нередко после послойного ушивания глубоких ран возникают лигатурные свищи, приводящие к ухудшению косметического результата, поэтому предпочтительнее использовать современные шовные материалы, не вызывающие тканевую реакцию.
Материал представлен в сокращенном виде.
|
