Относительно новым разделом стоматологической специальности стала дентальная имплантология, занимающаяся проблемой приживления искусственных корней зубов - имплантатов. К сегодняшнему дню в различных странах мира произведено около 30 миллионов операций имплантации таких конструкций и опыт более чем трех десятилетий позволяет рассматривать полученные результаты, как оптимистичные (C.Mish, 1992). Данные статистики свидетельствуют о более чем 98% успешного приживления имплантатов и функционирования их в составе зубных протезов на протяжении 5 лет и более. Авторам этих строк довелось увидеть в клиника США, ФРГ, Италии пациентов, пользующихся имплантатами на протяжении 14-17 лет. В отдельных случаях описаны 30-40-летние сроки наблюдений. В нашем городе опыт в дентальной имплантологии насчитывает около 15 лет и мы встречаем на консультациях пациентов, имеющих зубные имплантаты в течение 10-12 лет с очень хорошим результатом и вполне удовлетворенных как эстетически так и функционально.
Хотя первые опыты имплантации проводились именно в России еще в 90-е годы позапрошлого века доцентом Н.Н.Знаменским, однако, в течении длительного времени метод не получал должного развития в нашей стране. Несколько лет тому назад мы стали предпринимать попытки освоить метод имплантации и внедрить его в клиническую практику кафедры. Было желание не слепо искать что-то свое, а сразу приблизиться к среднеевропейскому уровню работы и получать устойчиво хорошие результаты. С этой целью сотрудники кафедры челюстно-лицевой хирургии СПб МАПО прошли курсы обучения по современным технологиям в Германии, США, Италии, Швеции и только после этого провели первые операции имплантации у себя в клинике.
Впервые стабильно хорошие результаты при дентальной имплантации были получены в начале 50-х годов двумя талантливыми исследователями - американцем Леонардом Линковым и шведом Пер-Ингвар Бранемарком. В основе их успеха лежала проблема в значительной мере материаловедческая - оба они использовали для изготовления своих, совершенно различных по конструкции, имплантатов чистый титан. Как показали дальнейшие десятилетия клинических наблюдений оба вида имплантатов не только получили «право на жизнь», но и стали предшественниками сотен различных конструкций имплантатов, выпускаемых сегодня во всем мире
(Рис. 1).
В настоящее время в специальной литературе встречаются описания имплантатов, изготовленных и из других металлов и сплавов (О.Н.Суров, 2002).
Целью настоящего пособия является изложение основных принципов одного из наиболее простых и весьма эффективных методов современной дентальной имплантологии на примере одноэтапных имплантатов компрессионного типа «СТИ-ИОЛ», разрешенных к применению в Российской Федерации.
Согласно современным воззрениям медицины наиболее успешные результаты внутрикостной имплантации наблюдаются в тех случаях, когда возникает так называемое состояние остеоинтеграции (или оссеоинтеграции). В лите-ратуре последних лет нередко встречаются различные толкования этого термина. Мы приводим в качестве общепризнанного определения остеоинтеграции следующее: «Остеоинтеграция - это такой вид закрепления имплантата в кости, при котором в пространстве между поверхностью имплантата и костной тканью не образуется фиброзная или хрящевая ткань» (Dorlands Medical Diccionary, Toronto, Canada, 1994). По данным ведущих имплантологов мира более чем в 80% процентах правильно проведенных операций имплантации наблюдается остеоинтеграция. В оставшихся 20% возникает частичная фиброостеоинтеграция, при которой также возможно успешное функционирование имплантата в качестве опоры зубного протеза.
Какие же условия необходимы для успешного проведения имплантации? Их несколько: современное техническое обеспечение операционой, целенаправленное обследование пациентов и планирование операции совместно с ортопедом, безукоризненное технически выполнение операции имплантации и послеоперационное ведение больных. Конечно, для решения всех этих задач требуется опыт, время, начальные финансовые затраты и энтузиазм.
Этапами дентальной имплантации являются: обследование пациента, выбор вида имплантатов и подготовка к операции имплантации, проведение имплантации и послеоперационное наблюдение, протезирование.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ
Целью клинического обследования больного является выявление противопоказаний к проведению имплантации.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
- Хронические заболевания организма (туберкулез, ревматическая болезнь, сахарный диабет, заболевания слизистой полости рта, стоматиты и др.).
- Болезни крови и кроветворных органов
- Заболевания костной системы, снижающие ее регенерационные возможности.
- Заболевания центральной и периферической нервной системы.
- Злокачественные опухоли в период проведени специальной терапии и некоторое время после ее
окончания.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
- Пародонтит (острые и подострые формы).
- Патологический прикус и повышенная стираемость зубов.
- Плохое состояние гигиены полости рта и отсутствие привычки к ее поддержанию.
- Предраковые и опухолеподобные заболевания в полости рта и челюстей.
- Наличие металлических имплантатов в других зонах (спицы Киршнера, минипластинки, шурупы, проволочные швы, искусственные суставы, клапаны сердца, кардиостимуляторы и др.)
- Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
- Бруксизм (подсознанательное постоянное сжатие челюстей, особенно во сне).
- Анатомические особенности строения челюстей, исключающие возможность введения имплантатов (атрофия кости, ретенированные зубы, близость верхнечелюстных полостей и др.), что требует проведения предшествущих костно-реконструктивных операций.
- Временным противопоказанием является беременность и период лактации.
СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ
- Небрежное отношение к своему здоровью, курение, систематическое употребление алкоголя, нерегулярное питание, употребление кофе в больших количествах.
- Особенности профессиональной деятельности - тяжелые физические нагрузки, экстремальные и травматичные виды спорта.
Операция имплантации в стоматологии не является жизненно необходимым вмешательством. Однако, как и при любой операции, здесь возможен
целый ряд осложнений и пациент должен быть об этом достаточно информирован. Своего рода «гарантией» правильных действий врача и добровольного решения пациента является Договор о проведении имплантации . Подобный тип документа рекомендован МЗ РФ и является обязательным при подготовке больного к операции. Вторым важным документом является Медицинская карта с вопросами (совмещает сведения из анамнеза жизни и заболевания) заполняемая собственноручно пациентом . Наш опыт работы на протяжении нескольких лет подтвердил необходимость в подобных документах.
Планирование операции имплантации возможно только после углубленного рентгенологического исследования строения челюстей и зубов, и прежде всего в зонах предполагаемого введения имплантатов. С этой целью каждому пациенту делается ортопантомограмма, на которой с помощью масштабного трафарета наносятся контуры имплантатов с учетом расположения опасных зон: нижнелуночкового канала нижней челюсти, дна полости носа и верхнечелюстной пазухи
(Рис.2).
Следует помнить, что каждый ортопантомограф дает увеличение размеров зубов и костей 10% до 40 % и эту величину необходимо знать или рассчитать при выборе размеров имплантата прежде всего по вертикали. Диаметр имплантатов СТИ-ИОЛ в области альвеолярного края составляет величину около
4 мм, что позволяет применять его у подавляющей части больных. При этом толщина костной ткани с вестибулярной и оральной поверхностей имплантата должна составлять величину не менее 2-3 мм. Возможность использования данных компьютерной томографии и денситометрии кости значительно повышает качество планирования операции имплантации.
ВЫБОР ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ
Выбор того или иного типа имплантата должен быть произведен до начала операции. Среди наиболее перспективных предложений последних лет, по нашему мнению, можно выделить идею винтовых имплантатов с конической формой внутрикостной его части. В европейских странах имплантаты подобной формы но с отличающимися конструктивными элементами выпускаются различными произво-дителями, например, «К.S.I.-Bauer-Schraube» (Германия), «CEAM implantologic S.A.S.» (Италия), «ORALTRONICS»(Германия - США), «RADIX» (Беларусь), «СТИ-ИОЛ» (Санкт-Петербург, Россия) и другие.
Так называемые винтовые конические компрессирующие имплантаты были разработаны в конце 70-х годов в Германии доктором Бауэром. Имплантат, предложенный Бауэром 1978 году имеет коническую форму внутрикостной части, напоминает естественную форму корня зуба, и, таким образом, с позиций биомеханики должен успешно выполнять функции, возложенные на неподвижную опору для несъемного протеза
(Рис.3).
Каковы же преимущества данного вида имплантатов? Дело в том, что при любой операции имплантации каждый хирург должен стремиться к достижению эффекта так называемой «первичной стабилизации имплантата», т.е. имплантат на момент окончания операции должен быть жестко закреплен, чтобы вступить в плотный контакт с костной тканью и способствовать проявлению эффекта остеоинтеграции.
Естественно, чем плотнее структура костной ткани, тем более выражен будет эффект остеоинтеграции. Для установки конических винтовых имплантатов в челюстной кости высверливается узкий канал (ложе имплантата) и затем в него производят введение имплан-тата, получая при этом не только первичную стабилизацию, но и эффект компрессии костной ткани в окружности зоны введения, способствующий образованию компактной кости и оссеоинтеграции имплантата. Подобные имплантаты, введенные в кость, позволяют решать ряд проблем, из которых основной является создание надежных опор для последующего провизорного или окончательного протезирования пациентов, поскольку они относятся к разряду имплантатов, которые сразу же могут быть подвергнуты функциональной нагрузке (W.Engelke, 2002).
ОПЕРАЦИЯ ИМПЛАНТАЦИИ
В подавляющем большинстве случаев операции проводятся под местной анестезией с применением современных анестетиков артикаинового ряда (Ultracain, Alphacain, Septanest и др.). Согласно данным литературы и основываясь на собственном клиническом опыте мы считаем достаточным выполнение только инфильтрационной анестезии как на верхней так и на нижней челюстях. В отдельных случаях допустимо проведение проводниковой анестезии или общего обезболивания.
В классическом варианте операция проводится без формирования слизисто-надкостничных лоскутов и обнажения костной ткани. Это необходимо делать только на этапе освоения методики, чтобы под контролем зрения вводить имплантаты. В большинстве случаев имплантолог проводит операцию практически бескровным методом используя стандартный набор инструментов 
(Рис.4).
С помощью стоматологического наконечника с понижающим редуктором и со скоростью вращения в пределах 600-1000 оборотов в минуту через разрезы или проколы на слизистой оболочке тонкой фрезой проводится сверление пилотных каналов в заранее рассчитанных на ортопантомограмме местах. При этом требуется непрерывное охлаждение кости и фрезы физиологическим раствором или дистиллированной водой для предотвращения термической травмы стенок ложа имплантата. Затем каналы окончательно формируются калиброванной конической фрезой и промываются раствором хлоргексидина. Введение имплантатов осуществляется с помощью специального ключа вращением по часовой стрелке (Рис. 5-6).
Рис.5
 | Рис.6
 |
| Демонстрация инструментов, использованных для установки Конических винтовых имплантатов | Ключ на головке имплантата. |
При вкручивании имплантата возникает компрессия костной ткани и достигается надежная «первичная стабилизация». При необходимости опорные головки имплантатов могут быть в своей шеечной части подогнуты для создания параллельности между собой, что обеспечивает легкость последующего протезирования. Естественно, после операции необходимо выполнение контрольных ортопантомограмм, которые позволяют оценить положение имплантатов в челюстных костях
 (Рис.7).
В послеоперационном периоде за больным необходимо вести амбулаторное наблюдение. Основные рекомендации: анальгетики, противоотечные препараты (например, «Траумель-С» по 1 табл. 3 раза в день). Назначения антибактериальной терапии не требуется. В справке следует описать не только объем медицинской помощи и рекомендации, но и подробно указать, каких действий следует избегать в ближайшие дни. Образец подобного документа приведен в приложении.
У большинства больных умеренные болевые ощущения продолжаются в течение 1-3 суток после операции и легко купируются традиционными анальгетиками. Возможно развитие коллатерального отека мягких тканей, особенно при введении имплантатов в область верхней челюсти.
Каковы сроки с момента завершения операции до начала протезирования? Согласно данным нашей клиники и руководствуясь публикациями автора этого метода, протезирование на имплантатах конической формы, обладающих эффектом компрессии можно начинать непосредственно после окончания операции. Мы всегда предпочитаем проведение провизорного протезирования на период до 4-6 месяцев на верхней челюсти и 2-3 месяцев на нижней челюсти. Это позволяет обеспечить функциональную и социальную реабилитацию больных, не препятствуя проявлению эффекта остеоинтеграции. По истечении этого периода проводится окончательное протезирование с созданием несъемных протезов. На рисунках 8-11 приведены рентгенограммы и фотографии, иллюстрирующие основные этапы планирования и лечения больных с частичным и полным отсутствием зубов.
| |
Рис.8
 | Рис.9
 |
| Контрольная рентгенограмма через 3 года после имплантации. Протезирование з авершено через 1 месяц после имплантации. | Контрольная рентгенограмма после установки 14 Конических винтовых имплантатов. В день операции Установлены провизорные акриловые протезы. |
Рис.10
 | Рис.11
 |
| Внешний вид больной через 1,5 месяца после установки 16 имплантаов в беззубые альвеолярные отростки. | Металлокерамические протезы на имплантатах.Для обеспечения гигиенических процедур созданы щелевидные промывные пространства над слисзистой оболочкой. |
В своей клинической практике мы часто сталкиваемся с дилеммой: какой метод имплантации - однофазный или двухфазный - применить у каждого конкретного больного? По данным различных авторов двухфазная методика операции имплантации дает, в среднем, на 3-5% меньше осложнений, чем однофазная. В связи с тем, что имплантаты СТИ-ИОЛ разработаны в двух вариантах исполнения - как для однофазной, так и для двухфазной методики, у нас имеются весьма широкие возможности в принятии решения. Во всех случаях мы обсуждаем это с пациентом, объясняя особенности и преимущества двухфазного лечения. Но в клинической практике мы гораздо чаще сталкиваемся с желанием пациента получить более быстрый результат, невзирая на больший риск осложнений. Мы не намерены давать однозначные рекомендации, однако, должны констатировать, что однофазное лечение проводится нами более чем у 90% больных и лишь менее 10% соглашаются на более надежное двухфазное введение имплантатов. В целом анализ наших отдаленных результатов лечения свидетельствует о высокой эффективности однофазной имплантации: более чем у 96% больных имплантаты функционируют 5 лет и более. Аналогичные положительные оценки однофазного метода имплантации приводятся в последнее время во всех периодических изданиях, посвященных зубной имплантологии (В.Л.Параскевич, 2002; W.En-gelke, 2002).
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Любая операция имплантации может сопровождаться различными осложнениями и последствиями. Среди наблюдаемых нами на протяжении 8 лет более 1200 больных мы должны отметить следующие непосредственно послеопера-ционные осложнения:
- Повреждение нижнелуночкового нерва - 4 наблюдения. После извлечения имплантата он был введен в другое место.
- Проникновение в бухту верхнечелюстной пазухи в момент формирования ложа имплантата - 8 наблюдений. От установки имплантатов пришлось отказаться.
- Нагноение в области ложа имплантата - 2 наблюдения. Имплантаты были удалены и после стихания острых воспалительных явлений установлены вновь в то же самое место. Повторное введение имплантатов прошло без осложнений.
Следует отметить, что мы не наблюдали кровотечений из костного ложа, так как импланатат плотно обтурирует костную рану а раневой канал на слизистой оболочке десны своими стенками плотно обхватывает шейку имплантата.
Закономерен вопрос: каковы противопоказания к использованию винтовых конических имплантатов? Ответ легко формулируется из основных постулатов имплантологии. Как известно, для надежного и длительного функционирования имплантата толщина окружающей его костной ткани должна быть не менее 2-3 мм, а высота на 1-2 мм больше внутрикостной части имплантатов. Поэтому использование винтовых имплантатов конической
формы невозможно при высокой степени атрофии альвеолярных отростков. В этих случаях целесообразно использовать другие виды имплантатов (например, субпериостальные, интра-кортикальные или даже внутрислизистые),либо провести предшествующие костно-пластические операции (например, расщепление альвеолярного гребня, синус-лифт, пересадку свободных костных трансплантатов).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Винтовые имплантаты конической формы существенно расширяют возможности хирурга-имплантолога при создании надежных опор для несъемного протезирования зубных рядов. Имплантаты этого вида СТИ-ИОЛ позволяют проводить реконструкцию однокорневых и многокорневых зубов с высокой степенью первичной стабилизации и долговременным эффектом остеоинтеграции.
Васильев А.В.
Литература:
- С.Mish, Contemporary Implant Dentistry, 1992, New York, USA
- Dorlands Madical Dictionary, 1994, Toronto,Canada.
- О.Н.Суров «Зубное протезирование на имплантатах», 1993, Москва.
- W.Engelke, «Sofortimplantation und Sofort-belastung». Implantologie Journal, 2002, 7, p.42-50.
- В.Л.Параскевич, «Дентальная имплантология. Основы теории и практики». Минск, ООО Юнипресс, 2002 г.
|
