КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И
ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ СПбМАПО

Главная- Общие сведения- Новости- Обучение- Пациентам- Библиотека- Контакты- Рассылка- Ссылки


 

Клинико-морфологическое обосновние методов лечения верхнечелюстного синусита, возникшего после эндодонтического лечения зубов.



Ф.И. Шульман

Санкт-Петербург. 2003
На правах рукописи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Научный консультант: чл.-кор. РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н. профессор Владимир Александрович.Козлов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук профессор Юрий Андреевич Федоров
доктор медицинских наук профессор Андрей Константинович Иорданишвили

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, дом 41.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу: Санкт-Петербург, Заневский проспект, дом 1\ 82.
Автореферат разослан в 2003 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор В.А.Дрожжина

Актуальность исследования.
  Одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют по данным различных авторов от 3 до 7% от общего числа хирургических стоматологических заболеваний (Лузина В.В., Мануйлов О.Е., 1995). В обширной литературе, посвященной этому заболеванию, достаточно полно описаны его этиология, патогенез, клиника и лечение. Однако число больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом не уменьшается. По наблюдениям С.З. Пискунова, Г.З. Пискунова (1992) за период с 1981-1990 г.г. число случаев синусита на 1000 населения выросло с 4,6 до 12,2.

  В возникновении воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе в 25-30% наблюдений определяющая роль принадлежит одонтогенной инфекции (Лимберг А.А., Львов П.П., 1938, Бернадский Ю.И., Заславский Н.И., 1968, Дмитриева В.С., 1969, Синева В.И., 1980 и др.). Источником инфицирования пазухи являются периапикальные очаги воспаления, околокорневые кисты, инородные тела, попавшие в пазуху. Это могут быть корни и осколки зубов, протолкнутые в верхнечелюстной синус при их удалении, перфорация дна пазухи при эндодонтическом лечении и проникновение избытков пломбировочного материала в полость синуса (Мануйлов О.Е. с соавт., 1981, Рабухина Н.И. с соавт., 1983, Григорьянц Л.А. с соавт., 2001).

  За последние десять лет в нашей стране появились и нашли широкое применение новые эндодонтические технологии. Однако проблема адекватного пломбирования каналов была и остается актуальной. По данным различных авторов, почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развившиеся осложнения (попадание пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса или в нижнечелюстной канал) требуют оперативного лечения непосредственно или в ближайшее время после эндодонтического лечения (Бажанов Н.Н. с соавт., 1997; Боровский Е.В., 1998; Николаев А.И. с соавт., 1999). Предпосылкой к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и проталкиванию в полость синуса пломбировочного материала являются топографо-анатомические соотношения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек малых и больших коренных зубов верхней челюсти (Свержевский Л.И., 1910; Иванов А.С., 1976).

  Диагностика подобного рода осложнений очень часто трудна для клиницистов. Сроки появления первых клинических признаков заболевания колеблются от нескольких месяцев до года и более.

  В отечественной и зарубежной литературе авторы высказывают единое мнение о необходимости удаления внедрившихся в верхнечелюстную пазуху корней или осколков зубов. Разработаны и внедрены в практику различные способы "щадящих" операций на верхнечелюстной пазухе (Лурье А.З., 1954; Груздев Н.А.,1970; Лузина В.В., Мануйлов О.Е., 1995 и др.). Вместе с тем о развитии верхнечелюстного синусита вследствие попадания в пазуху пломбировочного материала при эндодонтическом лечении зубов в литературе имеются лишь краткие сообщения. Авторы этих работ указывают на необходимость удаления пломбировочного материала, но не конкретизируют сроки и объем оперативных вмешательств, а также тактику по отношению к зубам, подвергнувшимся эндодонтическому лечению, в результате которого в просвет пазухи проник пломбировочный материал. (Кручинский Г.В., Филиппенко В.И. 1991; Гринорьянц Л.А. с соавт.2001 и др.).

  Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования :
определить характер возникающих в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи изменений при проникновении в нее пломбировочного материала, тактику врача, сроки и объем оперативного вмешательства и изучить результаты лечения этой группы больных.

Задачи исследования
  1. Определить частоту поражения тканей верхнечелюстной пазухи при эндодонтическом лечении.
  2. На основании анализа архивного материала за пять лет провести сравнительную оценку клинической, рентгенологической и патоморфологической картины при хронических одонтогенных перфоративных синуситах и при синуситах, развившихся после эндодонтического лечения.
  3. Изучить патоморфологическую картину изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи у больных с наличием пломбировочного материала в полости синуса.
  4. Изучить возможность сохранения зубов, лечение которых осложнилось проникновением пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху.
  5. Разработать тактику лечения и обосновать сроки оперативного вмешательства при верхнечелюстных синуситах, возникших после эндодонтического лечении.
  6. Изучить эффективность лечения данной группы больных на основе оценки ближайших и отдаленных результатов.

Научная новизна работы определяется следующим:
  • Впервые на основании клинического материала доказана прямая зависимость тяжести и распространенности воспалительных патологических изменений, возникающих в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи от сроков нахождения в полости синуса пломбировочного материала.
  • Изучена патоморфологическая картина изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в зависимости от давности нахождения в полости синуса пломбировочного материала.
  • Впервые на основании анализа архивного материала проведена сравнительная оценка клинической, рентгенографической и патоморфологической картины при хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситах и при синуситах, развившихся после эндодонтического лечения.
  • На основании изучения клинического материала разработаны рекомендации по определению оптимальных сроков проведения оперативного вмешательства при синуситах, развившихся в результате проникновения в верхнечелюстную пазуху пломбировочного материала.
  • Изучена возможность сохранения зубов, лечение которых осложнилось проникновением пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи.

Практическая ценность работы
Установлена прямая зависимость тяжести и распространенности воспалительных изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи от сроков нахождения в полости синуса пломбировочного материала. Разработаны рекомендации по определению оптимальных сроков и методов проведения оперативного лечения при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах, развившихся после эндодонтического лечения.

Положения, выносимые на защиту:
  1. Тяжесть и распространенность воспалительных изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи находится в прямой зависимости от длительности нахождения пломбировочного материала в полости синуса.
  2. При попадании пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса оперативное лечение должно проводиться безотлагательно. Предпочтение следует отдавать "щадящей" методике синусотомии с применением различных способов костнопластического закрытия дефекта в области передней стенки верхнечелюстной пазухи.
  3. Тактика по отношению к "причинному" зубу определяется качеством проведенного эндодонтического лечения и должна быть направлена на его сохранение.

Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на
  1. V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 2000г.
  2. VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 2002г.;
  3. VII Всероссийском съезде стоматологов, Москва, 2001г.;
  4. заседаниях научного общества челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области 23 ноября 1999г., 26 февраля 2002г.

Публикации
По теме диссертации опубликовано
  • 2 статьи в сборниках научных трудов (МАПО, С-Пб, 2000г., 2002г.);
  • статья в сборнике трудов VII Всероссийского съезда стоматологов, Москва, 2001г.

Реализация работы.
Разработанные методы лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, развившегося после эндодонтического лечения, внедрены в отделении гнойной челюстно-лицевой хирургии городской больницы №15 Санкт-Петербурга. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования СПб МАПО.

Объем и структура работы:
Работа изложена на 131 странице, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы; иллюстрирована 11 таблицами, 43 рисунками. Библиографический указатель включает 107 источников, из них 32 зарубежных авторов. Основной текст диссертации составляет 117 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в отделении гнойной челюстно-лицевой хирургии Городской больницы № 15, являющейся базой кафедры челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. За период с 1997 по 2001 г.г. в отделении челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 15 находилось на лечении 349 больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом. 190 больных составили собственные наблюдения и 159 наблюдений явились результатом анализа архивных материалов. Возраст больных колебался от 18 до 70 лет. В каждой возрастной группе наблюдалось незначительное преобладание женщин - на 1,2% (таблица 1).

  Распределение больных с хроническими одонтогенными верхнечелюстными синуситами по возрасту и полу. (Табл. 1)
Возраст
Пол
До 20 лет21-3031-4041-5051-60Свыше 60Всего
Мужчин5
1,43%
51
14,6%
54
15,47%
35
10,03%
22
6,35%
5
1,43%
172
49,31%
Женщин11
3,13%
46
13,18%
47
13,46%
32
9,16%
29
8,31%
12
3,43%
177
50,69%
Итого16
4,58%
97
27,79%
101
28,94%
67
19,2%
51
14,61%
17
4,88%
349
100%


  Работа проводилась по нескольким направлениям.

   Во-первых, нами была предпринята попытка изучить частоту развития хронического верхнечелюстного синусита, развившегося в результате попадания пломбировочного материала в полость пазухи при эндодонтическом лечении зубов. Статистические данные отделения челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 15 и других специализированных отделений Санкт-Петербурга свидетельствуют об увеличении за последние пять лет количества пациентов с таким осложнением в 7-10 раз. Проанализировать количество осложнений после эндодонтического лечения, связанных с проникновением пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, по годовым отчетам стоматологических поликлиник города Санкт-Петербурга не представилось возможным. По всей вероятности, это связано с тем, что существующие в настоящее время в амбулаторной сети статистические карты позволяют регистрировать количество перфораций дна верхнечелюстной пазухи, но не дают возможности детализировать ее причину.

  Во-вторых: была проведена сравнительная оценка клинической картины при перфоративных синуситах и синуситах, развившихся в результате проникновения в пазуху пломбировочного материала. Для решения этой задачи все больные были разделены на три группы: 275 человек (78,8%) составили 1 группу. Это пациенты с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом и ороантральным сообщением.
Вторая группа - 51 человек (14,6%) - с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом и инородным телом (корнем или осколком зуба) в полости синуса.
Третья группа - 23 пациента (6,6%) - с наличием в полости верхнечелюстной пазухи пломбировочного материала и, развившимся в связи с этим, хроническим верхнечелюстным синуситом (таблица 2).

  Распределение больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом по причинному фактору. (Табл. 2)
Причина возникновения хронического одонтогенного верхнечелюстного синуситаКоличество Больных
Удаление зуба275
(78,8%)
Удаление зуба с внедрением в верхнечелюстную пазуху корня зуба51
(14,6%)
Внедрение в полость синуса пломбировочного материала при эндодонтическом лечении23
(6,6%)
Всего 349
(100%)


  Анализ историй болезни I и II групп пациентов позволил установить, что показанием к удалению зубов в 45,13% наблюдений явился хронический периодонтит, в 51,7% - обострение хронического периодонтита и в 3,1% - острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти.

  В третьей группе больных в подавляющем большинстве случаев показанием к эндодонтическому лечению был пульпит или подготовка к протезированию (соответственно 52,2% и 21,7%). И лишь у одной трети больных - 26,1% - эндодонтическое лечение проводилось в связи с наличием хронического периодонтита (таблица 3).

  Распределение больных в зависимости от показаний к эндодонтическому лечению. (Табл. 3)
Показания к эндодонтическому лечениюКоличество больных
Пульпит12 (52,2%)
Подготовка к протезированию5 (21,7%)
Хронический периодонтит 6 (26,1%)


  Кроме того, установлено, что в I и II группах в 64% наблюдений у больных до удаления зуба в большей или меньшей степени имелись клинические проявления воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. В III группе - ни у одного из пациентов до проведения эндодонтического лечения никаких клинических признаков хронического синусита не определялось.

  Сравнение результатов рентгенографического исследования придаточных пазух носа свидетельствует о том, что при сроке давности перфорации до одного месяца в I и II группах больных и до 0,5 года в III группе - распространенность выявленных пристеночно-гиперпластических изменений слизистой оболочки была ограниченной. Диффузные пристеночно-гиперпластические изменения в слизистой оболочке пазухи и затемнение всей верхнечелюстной пазухи отмечено у 66,2% больных I и II групп. Длительность существования ороантрального сообщения составила от одного до 4 месяцев. В III группе больных подобные изменения наблюдались при длительности нахождения пломбировочного материала от полутора лет до 5 и более. Изучение результатов рентгенографического обследования больных обсуждаемых групп показало зависимость изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи от длительности существования ороантрального сообщения и нахождения в полости синуса пломбировочного материала. Чем этот срок больше, тем изменения в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи носят более выраженный и распространенный характер.

  Третьим направлением в нашей работе было проведение морфологического исследования участков слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, взятых во время оперативного вмешательства у больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, развившимся в результате проникновения в полость синуса пломбировочного материала при эндодонтическом лечении зубов. Задачей данного исследования явилось выявление зависимости степени патоморфологических изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи от длительности нахождения в полости синуса пломбировочного материала.

  Результат исследования выявил,что:
  • Попадание инородных тел в пазуху вызывает реактивные воспалительные процессы в слизистой оболочке, в зависимости от времени нахождения инородного тела, проявляющиеся различными морфологическими изменениями.
  • При нахождении инородных тел до 0,5 года в слизистой оболочке развивается хроническое неспецифическое воспаление умеренной степени выраженности.
  • Существование инородного тела до 1,5 лет приводит к развитию значительно выраженного хронического неспецифического воспалительного процесса с гипертрофией слизистой оболочки, гиперплазией реснитчатого эпителия.
  • При более длительном нахождении инородного тела (3,5 года и более), морфологические изменения слизистой оболочки носят двоякий характер. В одних случаях встречаются гипертрофические изменения в виде полипозных разрастаний слизистой оболочки, в других - резко выраженные атрофические, склеротические изменения слизистой оболочки, порой со значительным утолщением базальной мембраны. Инородные тела, оставшиеся в слизистой оболочке, отчасти подвергаются резорбции преимущественно нейтрофильными лейкоцитами, однако большей частью подвергаются организации разрастающейся грубоволокнистой соединительной тканью. Вероятно, сохранение инородных тел в соединительной ткани слизистой оболочки без выраженной резорбтивной активности организма может привести к длительному депонированию, персистенции инородных тел с последующим возможным местным периодическим раздражающим действием на слизистую оболочку с усугублением ее патологических изменений (рис.1).

006_01.jpg
  Рис.1 Атрофия, умеренно выраженный склероз слизистой оболочки с организацией соединительной тканью инородных тел. Гематоксилин.

  Изучение клинического материала и данных гистологического исследования выявило, что на ранних этапах заболевания (срок нахождения пломбировочного материала в полости верхнечелюстной пазухи до полугода) в слизистой оболочке развивается хроническое неспецифическое воспаление умеренной степени выраженности. При оперативном вмешательстве удаляются небольшие участки слизистой оболочки, что серьезно не влияет на функциональную ценность эпителия и не возникает осложненных форм течения в послеоперационном периоде.

  Больная К. поступила в клинику через четыре месяца после эндодонтического лечения 25 зуба по поводу хронического пульпита. Предъявляла жалобы на чувство заложенности левой половины носа. При рентгенографическом обследовании в просвете верхнечелюстной пазухи обнаружено инородное тело округлой формы, пневматизация пазухи не нарушена, канал 25 зуба запломбирован полностью (рис.2).

006_02.jpg
  Рис.2. Отпечаток с ортопантомограммы больной К., и/б №20656. Инородное тело округлой формы в проекции естественного отверстия левой верхнечелюстной пазухи.

  Объем оперативного вмешательства включал в себя: удаление инородного тела (пломбировочного материала), резекцию верхушки корня 25 зуба, создание искусственной риностомы. Слизистая оболочка пазухи на всем протяжении была сохранена.

  В более поздние сроки (от полугода до трех лет и более) в области слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи морфологические изменения носят характер полипозных разрастаний или развиваются склеротические изменения в слизистой оболочке, что требует удаления обширных участков эпителия, вплоть до проведения радикальной синусотомии, что влечет за собой инвалидизацию больных.

  У пациентки П. пломбировочный материал находился в просвете верхнечелюстного синуса в течение полутора лет, при поступлении в стационар предъявляла жалобы на наличие гнойных выделений из правой половины носа, головные боли, боли в области 16 зуба

  При рентгенографическом исследовании обнаружено: каналы 16 зуба запломбированы не полностью, разрежение костной ткани в области верхушек щечных корней (рис.3).

006_03.jpg
  Рис.3. Отпечаток с внутриротовой рентгенограммы больной П. Разрежение костной ткани в области верхушек щечных корней.

  На ортопантомограмме определяются инородные тела в просвете правой верхнечелюстной пазухи (рис.4).

006_04.jpg
  Рис.4. Отпечаток с ортопантомограммы больной П. Инородные тела в просвете верхнечелюстной пазухи.

  В ходе оперативного лечения был удален "причинный" зуб, инородное тело, слизистая оболочка пазухи на значительном протяжении была полипозно изменена, что потребовало ее удаления.

  В некоторых наблюдениях клиническая картина заболевания была нетипичной, что связано, по нашему мнению, с локализацией пломбировочного материала в просвете верхнечелюстного синуса. Под нашим наблюдением находилась больная Е., у которой пломбировочный материал небольших размеров располагался в области задне-верхнего отдела носовой стенки верхнечелюстной пазухи. Ведущими были жалобы на боли при движении глазного яблока. В течение двух лет в различных клиниках города (офтальмологических, нейрохирургических) безуспешно пытались определить причину этих болей. Был выставлен диагноз: невростения, маниакально-депрессивный синдром. Пациентка была вынуждена оставить работу, находилась в глубокой депрессии. Спустя месяц после операции синусотомии и удаления инородного тела она смогла вернуться к полноценной жизни.

  Лечение обсуждаемой группы больных - оперативное. При выборе метода оперативного вмешательства следует отдавать предпочтение "щадящей" методике синусотомии с применением различных способов костнопластического закрытия дефекта в области передней стенки верхнечелюстной пазухи. Тактика по отношению к "причинному" зубу определяется качеством проведенного эндодонтического лечения. Если каналы зуба запломбированы полностью и в периапикальных тканях отсутствуют очаги хронического воспаления, то зуб может быть сохранен. В случаях, когда верхушки зубов выстоят в полость верхнечелюстного синуса, проводится их резекция.

  Таким образом, проведенное нами исследование позволяет прийти к заключению, что:
  1. Инородное тело неизменно вызывает патологический очаг воспаления в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.
  2. Характер возникающих изменений находится в прямой зависимости от длительности пребывания в верхнечелюстной пазухе инородного тела. На ранних этапах заболевания развивается хроническое неспецифическое воспаление умеренной степени выраженности с последующей гипертрофией и гиперплазией реснитчатого эпителия. В более поздние сроки заболевания изменения в слизистой оболочке носят характер либо полипозных разрастаний, либо резко выраженной атрофии и склерозирования со значительным утолщением базальной мембраны, что может оцениваться как предрак.
  3. Оперативное лечение данной группы больных должно быть безотлагательным и включать в себя удаление инородного тела, патологически измененных участков слизистой оболочки. Тактика по отношению к "причинному" зубу зависит от качества проведенного эндодонтического лечения и должна быть направлена на его сохранение.


В каждом случае, когда есть основание предполагать вероятность проникновения пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, эндодонтическое лечение должно заканчиваться проведением рентгенографического исследования (ортопантомографии).

Выводы
  1. Статистический анализ показал, что за период с 1997 по 2001 гг. в десять раз возросла частота хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов, развившихся в результате проникновения в полость пазухи пломбировочного материала после эндодонтического лечения зубов.
  2. Инородное тело неизменно вызывает патологический очаг воспаления в области слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
  3. Изучение патоморфологического состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при хронических верхнечелюстных синуситах и наличием пломбировочного материала в полости пазухи дало возможность установить, что он вызывает реактивные воспалительные процессы в слизистой оболочке, в зависимости от времени нахождения инородного тела, проявляющиеся различными морфологическими изменениями - от умеренной степени выраженности до состояния предрака.
  4. Характер возникающих изменений находится в прямой зависимости от длительности пребывания пломбировочного материала в полости верхнечелюстной пазухи. Заболевание может сопровождаться развитием соматических осложнений.
  5. Обнаружение пломбировочного материала в просвете верхнечелюстного синуса является показанием к безотлагательному оперативному вмешательству, объем которого зависит от характера патологических изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.
  6. Решение вопроса о тактике по отношению к "причинному" зубу зависит от качества проведенного эндодонтического лечения и должна быть направлена на его сохранение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
  1. Риск попадания пломбировочного материала в просвет верхнечелюстного синуса при эндодонтическом лечении зубов особенно велик в тех случаях, когда топографо-анатомически верхушки корней зубов близко прилежат к дну верхнечелюстной пазухи или выстоят в ее просвет. В этих случаях особенно важно соблюдение всех правил работы в корневом канале с обязательным рентгенографическим контролем после завершения эндодонтического лечения (ортопантомография).
  2. При обнаружении в просвете верхнечелюстного синуса пломбировочного материала требуется безотлагательное проведение оперативного лечения.
  3. Перед оперативным вмешательством необходимо оценить качество проведенного эндодонтического лечения "причинного" зуба, наличие или отсутствие очагов хронического воспаления в периапикальных тканях. Если эндодонтическое лечение проведено качественно, то "причинный" зуб можно сохранить. В тех случаях, когда верхушки корней зубов выстоят в просвет верхнечелюстной пазухи, производится их резекция.
  4. При выборе метода оперативного лечения предпочтение следует отдавать "щадящей" методике синусотомии с применением различных способов костнопластического закрытия дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи.
  5. Пациенты, которым выполнен радикальный объем синусотомии, требуют в дальнейшем диспансерного наблюдения.

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертаци:
  1. Шульман Ф.И. Острые и хронические верхнечелюстные синуситы, развившиеся после эндодонтического лечения зубов. / Ф.И. Шульман. // Матер.V международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 27-- 29 мая 1999 г. - СПб. - 1999. - С.31.
  2. Шульман Ф.И. Инородные тела верхнечелюстных пазух. Тактика врача./ В.А. Козлов, Ф.И.Шульман.// Труды VII Всероссийского съезда стоматологов, 10 - 13 сентября 2001г. - Москва. - 2001. - С.98-100.
  3. Шульман Ф.И. Особенности клинической картины хронических верхнечелюстных синуситов, развившихся в результате проникновения в пазуху пломбировочного материала./ Ф.И.Шульман // Матер. VII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 28- 30 мая 2002 г. - СПб. - 2002. - С.170-171.

вернуться в библиотеку
вернуться на главную

  

Hosted by uCoz