Одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют по данным различных авторов от 3 до 7% от общего числа хирургических стоматологических заболеваний (Лузина В.В., Мануйлов О.Е., 1995). В обширной литературе, посвященной этому заболеванию, достаточно полно описаны его этиология, патогенез, клиника и лечение. Однако число больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом не уменьшается. По наблюдениям С.З. Пискунова, Г.З. Пискунова (1992) за период с 1981-1990 г.г. число случаев синусита на 1000 населения выросло с 4,6 до 12,2.
В возникновении воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе в 25-30% наблюдений определяющая роль принадлежит одонтогенной инфекции (Лимберг А.А., Львов П.П., 1938, Бернадский Ю.И., Заславский Н.И., 1968, Дмитриева В.С., 1969, Синева В.И., 1980 и др.). Источником инфицирования пазухи являются периапикальные очаги воспаления, околокорневые кисты, инородные тела, попавшие в пазуху. Это могут быть корни и осколки зубов, протолкнутые в верхнечелюстной синус при их удалении, перфорация дна пазухи при эндодонтическом лечении и проникновение избытков пломбировочного материала в полость синуса (Мануйлов О.Е. с соавт., 1981, Рабухина Н.И. с соавт., 1983, Григорьянц Л.А. с соавт., 2001).
За последние десять лет в нашей стране появились и нашли широкое применение новые эндодонтические технологии. Однако проблема адекватного пломбирования каналов была и остается актуальной. По данным различных авторов, почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развившиеся осложнения (попадание пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса или в нижнечелюстной канал) требуют оперативного лечения непосредственно или в ближайшее время после эндодонтического лечения (Бажанов Н.Н. с соавт., 1997; Боровский Е.В., 1998; Николаев А.И. с соавт., 1999). Предпосылкой к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и проталкиванию в полость синуса пломбировочного материала являются топографо-анатомические соотношения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек малых и больших коренных зубов верхней челюсти (Свержевский Л.И., 1910; Иванов А.С., 1976).
Диагностика подобного рода осложнений очень часто трудна для клиницистов. Сроки появления первых клинических признаков заболевания колеблются от нескольких месяцев до года и более.
В отечественной и зарубежной литературе авторы высказывают единое мнение о необходимости удаления внедрившихся в верхнечелюстную пазуху корней или осколков зубов. Разработаны и внедрены в практику различные способы "щадящих" операций на верхнечелюстной пазухе (Лурье А.З., 1954; Груздев Н.А.,1970; Лузина В.В., Мануйлов О.Е., 1995 и др.). Вместе с тем о развитии верхнечелюстного синусита вследствие попадания в пазуху пломбировочного материала при эндодонтическом лечении зубов в литературе имеются лишь краткие сообщения. Авторы этих работ указывают на необходимость удаления пломбировочного материала, но не конкретизируют сроки и объем оперативных вмешательств, а также тактику по отношению к зубам, подвергнувшимся эндодонтическому лечению, в результате которого в просвет пазухи проник пломбировочный материал. (Кручинский Г.В., Филиппенко В.И. 1991; Гринорьянц Л.А. с соавт.2001 и др.).
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования :
определить характер возникающих в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи изменений при проникновении в нее пломбировочного материала, тактику врача, сроки и объем оперативного вмешательства и изучить результаты лечения этой группы больных.
Задачи исследования
- Определить частоту поражения тканей верхнечелюстной пазухи при эндодонтическом лечении.
- На основании анализа архивного материала за пять лет провести сравнительную оценку клинической, рентгенологической и патоморфологической картины при хронических одонтогенных перфоративных синуситах и при синуситах, развившихся после эндодонтического лечения.
- Изучить патоморфологическую картину изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи у больных с наличием пломбировочного материала в полости синуса.
- Изучить возможность сохранения зубов, лечение которых осложнилось проникновением пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху.
- Разработать тактику лечения и обосновать сроки оперативного вмешательства при верхнечелюстных синуситах, возникших после эндодонтического лечении.
- Изучить эффективность лечения данной группы больных на основе оценки ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна работы определяется следующим:
- Впервые на основании клинического материала доказана прямая зависимость тяжести и распространенности воспалительных патологических изменений, возникающих в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи от сроков нахождения в полости синуса пломбировочного материала.
- Изучена патоморфологическая картина изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в зависимости от давности нахождения в полости синуса пломбировочного материала.
- Впервые на основании анализа архивного материала проведена сравнительная оценка клинической, рентгенографической и патоморфологической картины при хронических одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситах и при синуситах, развившихся после эндодонтического лечения.
- На основании изучения клинического материала разработаны рекомендации по определению оптимальных сроков проведения оперативного вмешательства при синуситах, развившихся в результате проникновения в верхнечелюстную пазуху пломбировочного материала.
- Изучена возможность сохранения зубов, лечение которых осложнилось проникновением пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи.
Практическая ценность работы
Установлена прямая зависимость тяжести и распространенности воспалительных изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи от сроков нахождения в полости синуса пломбировочного материала.
Разработаны рекомендации по определению оптимальных сроков и методов проведения оперативного лечения при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах, развившихся после эндодонтического лечения.
Положения, выносимые на защиту:
- Тяжесть и распространенность воспалительных изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи находится в прямой зависимости от длительности нахождения пломбировочного материала в полости синуса.
- При попадании пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса оперативное лечение должно проводиться безотлагательно. Предпочтение следует отдавать "щадящей" методике синусотомии с применением различных способов костнопластического закрытия дефекта в области передней стенки верхнечелюстной пазухи.
- Тактика по отношению к "причинному" зубу определяется качеством проведенного эндодонтического лечения и должна быть направлена на его сохранение.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на
- V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 2000г.
- VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, 2002г.;
- VII Всероссийском съезде стоматологов, Москва, 2001г.;
- заседаниях научного общества челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области 23 ноября 1999г., 26 февраля 2002г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано
- 2 статьи в сборниках научных трудов (МАПО, С-Пб, 2000г., 2002г.);
- статья в сборнике трудов VII Всероссийского съезда стоматологов, Москва, 2001г.
Реализация работы.
Разработанные методы лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, развившегося после эндодонтического лечения, внедрены в отделении гнойной челюстно-лицевой хирургии городской больницы №15 Санкт-Петербурга. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования СПб МАПО.
Объем и структура работы:
Работа изложена на 131 странице, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы; иллюстрирована 11 таблицами, 43 рисунками. Библиографический указатель включает 107 источников, из них 32 зарубежных авторов. Основной текст диссертации составляет 117 страниц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа выполнена в отделении гнойной челюстно-лицевой хирургии Городской больницы № 15, являющейся базой кафедры челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
За период с 1997 по 2001 г.г. в отделении челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 15 находилось на лечении 349 больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом.
190 больных составили собственные наблюдения и 159 наблюдений явились результатом анализа архивных материалов.
Возраст больных колебался от 18 до 70 лет. В каждой возрастной группе наблюдалось незначительное преобладание женщин - на 1,2% (таблица 1).
Распределение больных с хроническими одонтогенными верхнечелюстными синуситами по возрасту и полу. (Табл. 1)
Возраст
Пол | До 20 лет | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | Свыше 60 | Всего |
| Мужчин | 5
1,43% | 51
14,6% | 54
15,47% | 35
10,03% | 22
6,35% | 5
1,43% | 172
49,31% |
| Женщин | 11
3,13% | 46
13,18% |
47
13,46% | 32
9,16% | 29
8,31% | 12
3,43% | 177
50,69% |
| Итого | 16
4,58% | 97
27,79% | 101
28,94% | 67
19,2% | 51
14,61% | 17
4,88% | 349
100% |
Работа проводилась по нескольким направлениям.
Во-первых, нами была предпринята попытка изучить частоту развития хронического верхнечелюстного синусита, развившегося в результате попадания пломбировочного материала в полость пазухи при эндодонтическом лечении зубов. Статистические данные отделения челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 15 и других специализированных отделений Санкт-Петербурга свидетельствуют об увеличении за последние пять лет количества пациентов с таким осложнением в 7-10 раз. Проанализировать количество осложнений после эндодонтического лечения, связанных с проникновением пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, по годовым отчетам стоматологических поликлиник города Санкт-Петербурга не представилось возможным. По всей вероятности, это связано с тем, что существующие в настоящее время в амбулаторной сети статистические карты позволяют регистрировать количество перфораций дна верхнечелюстной пазухи, но не дают возможности детализировать ее причину.
Во-вторых: была проведена сравнительная оценка клинической картины при перфоративных синуситах и синуситах, развившихся в результате проникновения в пазуху пломбировочного материала. Для решения этой задачи все больные были разделены на три группы:
275 человек (78,8%) составили 1 группу. Это пациенты с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом и ороантральным сообщением.
Вторая группа - 51 человек (14,6%) - с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом и инородным телом (корнем или осколком зуба) в полости синуса.
Третья группа - 23 пациента (6,6%) - с наличием в полости верхнечелюстной пазухи пломбировочного материала и, развившимся в связи с этим, хроническим верхнечелюстным синуситом (таблица 2).
Распределение больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом по причинному фактору. (Табл. 2)
| Причина возникновения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита | Количество Больных |
| Удаление зуба | 275
(78,8%) |
| Удаление зуба с внедрением в верхнечелюстную пазуху корня зуба | 51
(14,6%) |
| Внедрение в полость синуса пломбировочного материала при эндодонтическом лечении | 23
(6,6%) |
| Всего | 349
(100%) |
Анализ историй болезни I и II групп пациентов позволил установить, что показанием к удалению зубов в 45,13% наблюдений явился хронический периодонтит, в 51,7% - обострение хронического периодонтита и в 3,1% - острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти.
В третьей группе больных в подавляющем большинстве случаев показанием к эндодонтическому лечению был пульпит или подготовка к протезированию (соответственно 52,2% и 21,7%). И лишь у одной трети больных - 26,1% - эндодонтическое лечение проводилось в связи с наличием хронического периодонтита (таблица 3).
Распределение больных в зависимости от показаний к эндодонтическому лечению. (Табл. 3)
| Показания к эндодонтическому лечению | Количество больных |
| Пульпит | 12 (52,2%) |
| Подготовка к протезированию | 5 (21,7%) |
| Хронический периодонтит | 6 (26,1%) |
Кроме того, установлено, что в I и II группах в 64% наблюдений у больных до удаления зуба в большей или меньшей степени имелись клинические проявления воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе. В III группе - ни у одного из пациентов до проведения эндодонтического лечения никаких клинических признаков хронического синусита не определялось.
Сравнение результатов рентгенографического исследования придаточных пазух носа свидетельствует о том, что при сроке давности перфорации до одного месяца в I и II группах больных и до 0,5 года в III группе - распространенность выявленных пристеночно-гиперпластических изменений слизистой оболочки была ограниченной. Диффузные пристеночно-гиперпластические изменения в слизистой оболочке пазухи и затемнение всей верхнечелюстной пазухи отмечено у 66,2% больных I и II групп. Длительность существования ороантрального сообщения составила от одного до 4 месяцев. В III группе больных подобные изменения наблюдались при длительности нахождения пломбировочного материала от полутора лет до 5 и более. Изучение результатов рентгенографического обследования больных обсуждаемых групп показало зависимость изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи от длительности существования ороантрального сообщения и нахождения в полости синуса пломбировочного материала. Чем этот срок больше, тем изменения в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи носят более выраженный и распространенный характер.
Третьим направлением в нашей работе было проведение морфологического исследования участков слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, взятых во время оперативного вмешательства у больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, развившимся в результате проникновения в полость синуса пломбировочного материала при эндодонтическом лечении зубов. Задачей данного исследования явилось выявление зависимости степени патоморфологических изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи от длительности нахождения в полости синуса пломбировочного материала.
Результат исследования выявил,что:
- Попадание инородных тел в пазуху вызывает реактивные воспалительные процессы в слизистой оболочке, в зависимости от времени нахождения инородного тела, проявляющиеся различными морфологическими изменениями.
- При нахождении инородных тел до 0,5 года в слизистой оболочке развивается хроническое неспецифическое воспаление умеренной степени выраженности.
- Существование инородного тела до 1,5 лет приводит к развитию значительно выраженного хронического неспецифического воспалительного процесса с гипертрофией слизистой оболочки, гиперплазией реснитчатого эпителия.
- При более длительном нахождении инородного тела (3,5 года и более), морфологические изменения слизистой оболочки носят двоякий характер.
В одних случаях встречаются гипертрофические изменения в виде полипозных разрастаний слизистой оболочки, в других - резко выраженные атрофические, склеротические изменения слизистой оболочки, порой со значительным утолщением базальной мембраны.
Инородные тела, оставшиеся в слизистой оболочке, отчасти подвергаются резорбции преимущественно нейтрофильными лейкоцитами, однако большей частью подвергаются организации разрастающейся грубоволокнистой соединительной тканью. Вероятно, сохранение инородных тел в соединительной ткани слизистой оболочки без выраженной резорбтивной активности организма может привести к длительному депонированию, персистенции инородных тел с последующим возможным местным периодическим раздражающим действием на слизистую оболочку с усугублением ее патологических изменений (рис.1).
Рис.1 Атрофия, умеренно выраженный склероз слизистой оболочки с организацией соединительной тканью инородных тел. Гематоксилин.
Изучение клинического материала и данных гистологического исследования выявило, что на ранних этапах заболевания (срок нахождения пломбировочного материала в полости верхнечелюстной пазухи до полугода) в слизистой оболочке развивается хроническое неспецифическое воспаление умеренной степени выраженности. При оперативном вмешательстве удаляются небольшие участки слизистой оболочки, что серьезно не влияет на функциональную ценность эпителия и не возникает осложненных форм течения в послеоперационном периоде.
Больная К. поступила в клинику через четыре месяца после эндодонтического лечения 25 зуба по поводу хронического пульпита. Предъявляла жалобы на чувство заложенности левой половины носа. При рентгенографическом обследовании в просвете верхнечелюстной пазухи обнаружено инородное тело округлой формы, пневматизация пазухи не нарушена, канал 25 зуба запломбирован полностью (рис.2).
Рис.2. Отпечаток с ортопантомограммы больной К., и/б №20656. Инородное тело округлой формы в проекции естественного отверстия левой верхнечелюстной пазухи.
Объем оперативного вмешательства включал в себя: удаление инородного тела (пломбировочного материала), резекцию верхушки корня 25 зуба, создание искусственной риностомы. Слизистая оболочка пазухи на всем протяжении была сохранена.
В более поздние сроки (от полугода до трех лет и более) в области слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи морфологические изменения носят характер полипозных разрастаний или развиваются склеротические изменения в слизистой оболочке, что требует удаления обширных участков эпителия, вплоть до проведения радикальной синусотомии, что влечет за собой инвалидизацию больных.
У пациентки П. пломбировочный материал находился в просвете верхнечелюстного синуса в течение полутора лет, при поступлении в стационар предъявляла жалобы на наличие гнойных выделений из правой половины носа, головные боли, боли в области 16 зуба
При рентгенографическом исследовании обнаружено: каналы 16 зуба запломбированы не полностью, разрежение костной ткани в области верхушек щечных корней (рис.3).
Рис.3. Отпечаток с внутриротовой рентгенограммы больной П. Разрежение костной ткани в области верхушек щечных корней.
На ортопантомограмме определяются инородные тела в просвете правой верхнечелюстной пазухи (рис.4).
Рис.4. Отпечаток с ортопантомограммы больной П. Инородные тела в просвете верхнечелюстной пазухи.
В ходе оперативного лечения был удален "причинный" зуб, инородное тело, слизистая оболочка пазухи на значительном протяжении была полипозно изменена, что потребовало ее удаления.
В некоторых наблюдениях клиническая картина заболевания была нетипичной, что связано, по нашему мнению, с локализацией пломбировочного материала в просвете верхнечелюстного синуса. Под нашим наблюдением находилась больная Е., у которой пломбировочный материал небольших размеров располагался в области задне-верхнего отдела носовой стенки верхнечелюстной пазухи. Ведущими были жалобы на боли при движении глазного яблока. В течение двух лет в различных клиниках города (офтальмологических, нейрохирургических) безуспешно пытались определить причину этих болей. Был выставлен диагноз: невростения, маниакально-депрессивный синдром. Пациентка была вынуждена оставить работу, находилась в глубокой депрессии. Спустя месяц после операции синусотомии и удаления инородного тела она смогла вернуться к полноценной жизни.
Лечение обсуждаемой группы больных - оперативное. При выборе метода оперативного вмешательства следует отдавать предпочтение "щадящей" методике синусотомии с применением различных способов костнопластического закрытия дефекта в области передней стенки верхнечелюстной пазухи. Тактика по отношению к "причинному" зубу определяется качеством проведенного эндодонтического лечения. Если каналы зуба запломбированы полностью и в периапикальных тканях отсутствуют очаги хронического воспаления, то зуб может быть сохранен. В случаях, когда верхушки зубов выстоят в полость верхнечелюстного синуса, проводится их резекция.
Таким образом, проведенное нами исследование позволяет прийти к заключению, что:
- Инородное тело неизменно вызывает патологический очаг воспаления в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.
- Характер возникающих изменений находится в прямой зависимости от длительности пребывания в верхнечелюстной пазухе инородного тела. На ранних этапах заболевания развивается хроническое неспецифическое воспаление умеренной степени выраженности с последующей гипертрофией и гиперплазией реснитчатого эпителия. В более поздние сроки заболевания изменения в слизистой оболочке носят характер либо полипозных разрастаний, либо резко выраженной атрофии и склерозирования со значительным утолщением базальной мембраны, что может оцениваться как предрак.
- Оперативное лечение данной группы больных должно быть безотлагательным и включать в себя удаление инородного тела, патологически измененных участков слизистой оболочки. Тактика по отношению к "причинному" зубу зависит от качества проведенного эндодонтического лечения и должна быть направлена на его сохранение.
В каждом случае, когда есть основание предполагать вероятность проникновения пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, эндодонтическое лечение должно заканчиваться проведением рентгенографического исследования (ортопантомографии).
Выводы
- Статистический анализ показал, что за период с 1997 по 2001 гг. в десять раз возросла частота хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов, развившихся в результате проникновения в полость пазухи пломбировочного материала после эндодонтического лечения зубов.
- Инородное тело неизменно вызывает патологический очаг воспаления в области слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
- Изучение патоморфологического состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при хронических верхнечелюстных синуситах и наличием пломбировочного материала в полости пазухи дало возможность установить, что он вызывает реактивные воспалительные процессы в слизистой оболочке, в зависимости от времени нахождения инородного тела, проявляющиеся различными морфологическими изменениями - от умеренной степени выраженности до состояния предрака.
- Характер возникающих изменений находится в прямой зависимости от длительности пребывания пломбировочного материала в полости верхнечелюстной пазухи. Заболевание может сопровождаться развитием соматических осложнений.
- Обнаружение пломбировочного материала в просвете верхнечелюстного синуса является показанием к безотлагательному оперативному вмешательству, объем которого зависит от характера патологических изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.
- Решение вопроса о тактике по отношению к "причинному" зубу зависит от качества проведенного эндодонтического лечения и должна быть направлена на его сохранение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Риск попадания пломбировочного материала в просвет верхнечелюстного синуса при эндодонтическом лечении зубов особенно велик в тех случаях, когда топографо-анатомически верхушки корней зубов близко прилежат к дну верхнечелюстной пазухи или выстоят в ее просвет. В этих случаях особенно важно соблюдение всех правил работы в корневом канале с обязательным рентгенографическим контролем после завершения эндодонтического лечения (ортопантомография).
- При обнаружении в просвете верхнечелюстного синуса пломбировочного материала требуется безотлагательное проведение оперативного лечения.
- Перед оперативным вмешательством необходимо оценить качество проведенного эндодонтического лечения "причинного" зуба, наличие или отсутствие очагов хронического воспаления в периапикальных тканях. Если эндодонтическое лечение проведено качественно, то "причинный" зуб можно сохранить. В тех случаях, когда верхушки корней зубов выстоят в просвет верхнечелюстной пазухи, производится их резекция.
- При выборе метода оперативного лечения предпочтение следует отдавать "щадящей" методике синусотомии с применением различных способов костнопластического закрытия дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи.
- Пациенты, которым выполнен радикальный объем синусотомии, требуют в дальнейшем диспансерного наблюдения.
СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертаци:
- Шульман Ф.И. Острые и хронические верхнечелюстные синуситы, развившиеся после эндодонтического лечения зубов. / Ф.И. Шульман. // Матер.V международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 27-- 29 мая 1999 г. - СПб. - 1999. - С.31.
- Шульман Ф.И. Инородные тела верхнечелюстных пазух. Тактика врача./ В.А. Козлов, Ф.И.Шульман.// Труды VII Всероссийского съезда стоматологов, 10 - 13 сентября 2001г. - Москва. - 2001. - С.98-100.
- Шульман Ф.И. Особенности клинической картины хронических верхнечелюстных синуситов, развившихся в результате проникновения в пазуху пломбировочного материала./ Ф.И.Шульман // Матер. VII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 28- 30 мая 2002 г. - СПб. - 2002. - С.170-171.
