КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ СПбМАПО Главная - Общие сведения - Новости - Обучение - Пациентам - Библиотека - Контакты - Гостевая - Ссылки ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ А.В. Васильев Санкт-Петербург. 2001 На правах рукописи Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Научный консультант: чл.-кор. РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н. профессор Владимир Александрович Козлов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Юрий Андреевич Федоров доктор медицинских наук Алла Александровна Лимберг доктор медицинских наук профессор Андрей Константинович Иорданишвили Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Защита состоится 18 декабря 2001 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, дом 41. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу: Санкт-Петербург, Заневский проспект, дом 1\ 82. Автореферат разослан в 2001 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор В.А.Дрожжина Актуальность исследования. Одной из весьма типичных травм челюстно-лицевой области является перелом нижней челюсти в области ветви и мыщелкового отростка. Проблемы, связанные с диагностикой и лечением переломов именно мыщелкового отростка, участвующего в образовании височно-челюстного сустава, признаются весьма сложными и важными задачами, требующими дальнейшего изучения и совершенствования хирургами стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами [О.Е.Бабицкая, 1953; М.М.Соловьев, 1964; В.А.Козлов, 1975; Р.К.Камалов, 1988; Bottcher M., Schonberger a., Summning W., 1988; Ellis E. (III), Dean J., 1993]. Узловым вопросом проблемы является определение показаний к выбору способа лечения перелома, что основывается на необходимости достижения основной конечной цели: восстановление утраченной функции поврежденной нижней челюсти и ее анатомической формы. В исследованиях различных авторов в России и за рубежом на протяжении последних трех десятилетий интенсивно проводится изучение и совершенствование методов лечения данной патологии. Статистические данные свидетельствуют, что различные переломы мыщелкового отростка наблюдаются у 25-41% пациентов с переломами нижней челюсти [А.Е.Ким, 1981; Б.Д.Кабаков, В.А.Малышев, 1981; Altman I., Gundlach K, 1992; Hill I., 1982; Ellis E. (III), Dean J., 1993; Stoll P., Wachter R., Schlotthauer U., 1996]. Абсолютное количество больных с травмой при этом из года в год возрастает, в основном, в связи с развитием технического прогресса за счет увеличения частоты и тяжести транспортной и сохраняющейся бытовой травмы. К числу требующих решения или совершенствования проблем относятся: диагностика переломов ветви нижней челюсти во всех ее отделах и возможных повреждений височно-челюстного сустава, основания черепа и близлежащих мягкотканых органов; определение показаний к тому или иному методу лечения переломов ветви нижней челюсти у каждого конкретного больного в зависимости от целого ряда особенностей полученного повреждения и возникших анатомо-функциональных нарушений; совершенствование оперативной техники остеосинтеза и создание более надежных скрепителей для фиксации отломков. Существующие два основных вида лечения таких переломов - ортопедический и хирургический, применяются как изолированно, так и в различных комбинациях. Однако, ортопедические методы лечения далеко не всегда позволяют достичь правильного сопоставления и сращения отломков, а это, в свою очередь, ведет к изменениям анатомической формы кости нижней челюсти и стойкому нарушению прикуса, которые в дальнейшем могут негативно влиять на функцию поврежденных и неповрежденных височно-челюстных суставов [ О.Е.Бабицкая, 1959; А.А.Лимберг, 1959; Hill C.M., Crosher M.J., 1984; Stoll P., Wachter R., Schlotthauer U., 1996]. Имеющиеся в литературе рекомендации по ортопедическому лечению подчас весьма противоречивы. Так, в некоторых руководствах рекомендуется весьма непродолжительное по времени (3-5 суток) межчелюстное вытяжение при переломах мыщелкового отростка со смещением отломков и при переломо-вывихах. В то же время, клинический опыт свидетельствует, что этот вариант лечения практически не устраняет анатомических нарушений даже при переломе с "захождением" отломков и дает лишь относительно хороший непосредственный эффект лечения. В последующие годы у части больных развиваются дисфункции височно-челюстного сустава и на неповрежденной стороне. Подобные наблюдения явились основанием для рекомендаций выбора оперативного метода лечения лишь после неэффективного ортопедического лечения в продолжении до двух недель. Критерием неэффективности являются неустраненные нарушения прикуса, боли, укорочение ветви челюсти и снижение "суставной высоты" [М.М.Соловьев, 1964]. Основным недостатком такой тактики на современном этапе развития челюстно-лицевой хирургии является существенная потеря времени и длительное (до 2-х недель) отсутствие полноценной иммобилизации отломков. До сих пор спорными остаются оптимальные сроки проведения операции остеосинтеза или реплантации мыщелкового отростка при переломо-вывихах и смещении малого фрагмента под основание черепа [С.В.Чеботарев, 1999; Hartel J., Janens S., 1994; Pecheur A., Reychler H., 1993 ]. Лишь в единичных публикациях встречается информация о возможном сочетании переломов ветви нижней челюсти в области мыщелкового отростка и одновременного повреждения области сустава, основания черепа, наружного слухового прохода и стенок канала внутренней сонной артерии, не исключая и возможного ее повреждения в той или иной форме, что значительно утяжеляет прогноз и осложняет лечение [Ihalainen U., Tasanen A., 1983; Long X., Hu Ch., Zhao J., Zhang G., 1997; Tornes K., Lind O., 1995]. Не решены вопросы пластики височно-челюстных суставов при внутрисуставных переломах. Эта группа больных по данным различных авторов составляет от 3,3% до 3,67% [В.А.Малышев, 1973; Н.А.Плотников, 1979; Schule H., Daake G., 1983]. Данный вид повреждений является наиболее сложным с точки зрения диагностики, а хирургическое лечение больных этой группы является наиболее трудным. Исследования по применению аллогенной кости в восстановительной хирургии в последующие годы получили различные направления. В работах В.И.Савельева (1982) предлагается использовать ортотопические аллотрансплантаты из деминерализованной кости. Вследствие специальной обработки этих трансплантатов они приобретают свойства остеоиндукции при пересадке их в хорошо кровоснабжаемые ткани. При определенных показаниях подобные аллогенные трансплантаты из деминерализованной кости могут быть использованы и для реконструкции ветви нижней челюсти при различных ее заболеваниях и травмах. При переломах ветви нижней челюсти в области мыщелкового отростка с вывихом его головки используют приемы остеосинтеза с помощью различных скрепителей [A.Е.Ким, 1981; Е.Ш.Магарилл, 1966; В.А.Малышев, 1973 и др.]. По нашему мнению, положительные решения могут быть достигнуты при компиляции наиболее ценных свойств различных конструкций, предложенных ранее. Весьма серьезные последствия сопряжены с осложнениями, встречающимися при переломах ветви нижней челюсти в области мыщелкового отростка. Так, по данным Мarker P. (1992), и по нашим собственным клиническим наблюдениям, при высоких переломах мыщелкового отростка возможно повреждение костных стенок наружного слухового прохода, суставной впадины, и даже сквозные разрушения костей основания черепа вблизи суставной впадины с проникновением отломков мыщелкового отростка в полость черепа. Такие повреждения могут сопровождаться нарушениями кровообращения в полости черепа со всеми вытекающими последствиями [Nordgaard J.O., 1976; Seymore R.L., 1977]. В литературе имеются немногочисленные публикации [Goldwasser M.S., Lorson E., Tacker D. Dolan K., 1978] о нарушениях кровообращения в бассейнах общей сонной и внутренней сонной артерий при переломах ветви нижней челюсти. Эти сведения заслуживают пристального внимания, так как значительная часть наблюдавшихся пациентов этой группы погибала от развившихся церебральных осложнений. Есть все основания полагать, что группа этих пациентов значительно больше предполагаемой и гемодинамические нарушения в области сонных артерий при переломах ветви нижней челюсти встречаются гораздо чаще, чем это регистрируется, т.к. выявление их представляет значительные трудности [Tornes K., Lind O., 1995]. Разработка методов экспресс-диагностики состояния кровообращения в сосудах головного мозга и сонных артериях при травме ветви нижней челюсти представляется нам также достаточно важной задачей. К числу осложнений при переломах в области ветви нижней челюсти следует отнести и сопутствующую закрытую травму околоушной слюнной железы [Е.Е.Бабицкая, 1953; И.Ф.Ромачева, Л.А.Юдин, В.В.Афанасьев, А.Н.Морозов, 1987]. Нарушение нормальной саливации при тупой закрытой травме железы требует определенной коррекции, направленной на профилактику острых или хронических форм паротита. Цель исследования : определение показаний к выбору способа лечения больных с переломами ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, усовершенствование известных и разработка новых методов ортопедического и оперативного закрепления отломков, разработка методов диагностики сопутствующих нарушений кровообращения в системе внутренней сонной артерии и профилактики возможных осложнений. Задачи исследования Выяснить роль физиологических методов (электромиография, допплерография) в комплексе обследования пострадавших при оценке тяжести их повреждения и состояния для определения прогноза возможных осложнений и исхода травмы и, в этой зависимости, выбора метода лечения. Создать промышленный образец нового вида скрепителя с «памятью формы» с целью усовершенствования существующих методов остеосинтеза и реплантации головки нижней челюсти при переломах мыщелкового отростка. Усовершенствовать известные методы ортопедического лечения переломов мыщелкового отростка, имея целью восстановление анатомической формы поврежденной кости и функции сустава. Изучить отдаленные результаты и дать оценку эффективности операций кондилэктомии, реплантации и вправления головки нижней челюсти при ее переломе и вывихе. Изучить особенности морфологической перестройки деминерализованного ортотопического костного трансплантата при замещении концевого дефекта нижней челюсти в эксперименте. Определить оптимальные условия для пересадки деминерализованного ортотопического костного трансплантата и отработать ее методику в эксперименте. Изучить возможность и определить эффективность использования деминерализованного костного ортотопического трансплантата мыщелкового отростка нижней челюсти в условиях клиники. С помощью ультразвуковой допплерографии разработать метод экспресс-диагностики и изучить возможные варианты нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при осложненных переломах мыщелкового отростка и дать им оценку. Разработать методы профилактики развития и лечения застойных явлений и воспалительных процессов околоушных слюнных желез при переломах и хирургических вмешательствах в области ветви нижней челюсти. Научная новизна работы определяется следующим: Впервые представлены экспериментально и клинически обоснованные рекомендации по выбору метода лечения переломов ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Дана клиническая оценка известным методам лечения переломов мыщелкового отростка и предложены усовершенствованные способы ортопедического закрепления отломков. Для остеосинтеза мыщелкового отростка разработан оригинальный скрепитель, на который получен Патент РФ. В условиях эксперимента доказана целесообразность применения костных аллогенных трансплантатов и их индуктивные остеогенные свойства при замещении посттравматических изъянов ветви нижней челюсти. Определена оптимальная степень деминерализации костных фрагментов нижней челюсти, предназначенных для реконструктивных операций в области мыщелкового отростка. Разработан эффективный метод вакуумного дренирования протоковой системы околоушной слюнной железы при травме мягких тканей бокового отдела лица и околоушно-жевательной области, сопутствующей переломам ветви нижней челюсти, на который получено Авторское свидетельство. Определена диагностическая ценность метода допплерографии при возможных нарушениях кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти. Уточнена классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Практическая ценность работы Разработан алгоритм выбора метода лечения переломов в области ветви нижней челюсти, обеспечивающий максимально возможное восстановление функции и анатомической формы поврежденной кости и височно-челюстного сустава с учетом различных индивидуальных особенностей. Значительно усовершенствована методика ортопедического лечения переломов в области мыщелкового отростка, практически позволяющая отказаться от оперативного закрепления отломков, неосложненных вывихом головки нижней челюсти. Предложена методика оперативного лечения переломов мыщелкового отростка с использованием оригинального скрепителя из никелида-титана, гарантирующая надежное закрепление отломков кости и облегчающая техническое выполнение операции. Показана нецелесообразность операции кондилэктомии, которая не может рассматриваться в качестве метода выбора при лечении переломов мыщелкового отростка с вывихом из суставной впадины. Предложен метод реконструкции мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием поверхностно-деминерализованных ортотопических остеотрансплантатов, обеспечивающий возможность восстановления функции височно-челюстного сустава. Предложен метод экспресс диагностики нарушений кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти. Положения, выносимые на защиту: При свежих переломах ветви нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка, не осложненных вывихом головки, восстановление функции поврежденного органа, как правило, может быть достигнуто ортопедическим методом лечения без применения оперативных вмешательств. Оперативное закрепление отломков мыщелкового отростка нижней челюсти показано при застарелых переломах с несросшимися отломками, при неправильно сросшихся переломах, сопровождающихся нарушениями функции поврежденного органа, в случаях вывиха головки нижней челюсти из суставной впадины и у пострадавших, имеющих аномалии развития челюстей или патологию зубных рядов, препятствующую проведению ортопедического лечения. При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки в латеральной крыловидной мышце через 72 часа после травмы возникает состояние судорожного спазма, препятствующее вправлению отломков во время попытки остеосинтеза. У абсолютного большинства больных единственно возможным методом лечения становится операция реплантации головки. Операция кондилэктомии не может оцениваться как метод выбора. Удаленная головка нижней челюсти должна быть реплантирована, а при невозможности осуществления этой операции, замещена ортотопическим аллотрансплантатом или произведена иная артропластическая операция. Устройство для остеосинтеза из никелида-титана, обеспечивающее фиксацию отломков за счет комбинированного использования эффекта «памяти формы» и шурупов, минимизирует травматичность операции, создает оптимальные условия для проведения ее в кратчайшие сроки и надежного закрепления отломков на срок, необходимый для формирования полноценной костной мозоли. Реализация и внедрение результатов исследований Разработанные методы лечения пациентов с переломами нижней челюсти в области ветви, в том числе мыщелкового отростка, внедрены в клиническую практику отделений челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Городской больницы №15 и больницы №19 им. Раухфуса г. Санкт-Петербурга, Республиканской больницы Чувашской Республики, стоматологической поликлиники №5 г.Санкт-Петербурга. Результаты работы используются в научных исследованиях и педагогической деятельности на кафедре челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования МАПО. Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях и научных заседаниях: 17-й Международный конгресс ассоциации челюстно-лицевых хирургов, 24-26 июня 1992 г., Санкт-Петербург, Россия. Конференция челюстно-лицевых хирургов Университета города Даллас, 2 сентября 1992 г., штат Техас, США. 1-я Международная конференция челюстно-лицевых хирургов , 23-24 июня 1994 г., Санкт-Петербург, Россия. Заседание общества челюстно-лицевых хирургов Университета города Тюбинген, 20 ноября 1994 г., ФРГ. 3-й Национальный конгресс коллегии доцентов -стоматологов, 28-30 марта 1996 г., Рим, Италия. 2-я Международная конференция челюстно-лицевых хирургов, 20-21 июня 1996 г., Санкт-Петербург, Россия. Конференция челюстно-лицевых хирургов стран Черного моря, 26-28 сентября 1997г., Тбилиси, Грузия. 3-я Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 23-24 июня 1998 г., Санкт-Петербург, Россия. 5-я Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 30 мая - 1 июня 2000 г., Санкт Петербург, Россия. Заседание секции хирургической стоматологии Научного общества стоматологов Санкт-Петербурга 24 октября 2000 г. Проведено 6 клинических демонстраций на заседаниях секции хирургической стоматологии Научного общества стоматологов Санкт-Петербурга. Опубликовано 26 научных работ по теме диссертационного исследования. Из них: 3 учебно-методических пособия, 1 - руководство-атлас, 20 - статей в журналах и сборниках научных работ, 1 - авторское свидетельство на изобретение, 1 - патент РФ на изобретение. Объем и структура работы: Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 81 рисунок и 14 таблиц. Библиографический указатель включает 208 работ, в том числе 67 отечественных и 141 иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований Нами обследованы несколько групп больных с переломами нижней челюсти в области ветви и мыщелкового отростка получавших консервативное или хирургическое лечение в период с 1974 по 1999 годы. Изучены и проанализированы результаты лечения 4012 пострадавших. Полученные в процессе исследований и наблюдений цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с заданной вероятностью 95% с вычислением величины среднего арифметического значения и среднеквадратичного отклонения. Степень вероятности отличий среднеарифметических значений измеряемых величин определяли с помощью критерия Стъюдента при p<0,05. Согласно нашим данным, переломы мыщелкового отростка встречаются в 4,8 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Наибольшее число пострадавших были в возрасте от 21 до 40 лет. Вероятность возникновения двустороннего перелома относительно невысока и составляет 6%. В зависимости от метода проведенного лечения больные были распределены на две основные группы: 1 - ортопедическое лечение, 2- хирургическое лечение, которое включало в себя различные виды оперативных вмешательств. В настоящее время, в клинической практике чаще проводится ортопедическое лечение – 74,2% больных, а хирургическое лечение – в 25,8% наблюдений, причем, в 22,59% оно осуществляется с применением металлических минипластин и шурупов, что обеспечивает полноценное восстановление функции нижней челюсти у подавляющего большинства больных и свидетельствуют о правильности выбранной тактики лечения. Проводимые нами исследования были начаты с анализа существующих классификаций переломов в области ветви нижней челюсти, выявления их негативных сторон и создания более приемлемой классификации. Это обеспечило возможность унифицированного подхода к оценке ситуации у каждого конкретного больного с таких позиций, как объем поражения нижней челюсти и окружающих тканей, вид и степень нарушения функции нижней челюсти в острый период после травмы и на отдаленных этапах наблюдения, возможности проведения консервативного ортопедического лечения с целью наиболее полного восстановления анатомической формы и функции нижней челюсти, включая и восстановление движений в височно-челюстном суставе, устранение имевших место неврологических нарушений. Изучение факторов, определяющих выбор метода лечения больных с переломами в области мыщелкового отростка нижней челюсти различных локализаций осуществляли также на основе определения состояния нервно-мышечного аппарата жевательной группы мышц при участии и консультации начальника лаборатории ВНИИ "Электронстандарт" канд.тех.наук И.В.Емельянова. Основной целью этих исследований было обнаружение изменений биоэлектрической активности, возникающих в боковой латеральной крыловидной мышце в зависимости от характера и величины смещения короткого костного фрагмента, к которому она в норме прикреплена. Регистрацию электромиограммы боковых крыловидных мышц с обеих сторон проводили с помощью концентрических игольчатых электродов на 2-х канальном электромиографе фирмы Nichon Coden (производство Японии) при изомерическом напряжении, достигаемом максимальным выдвижением нижней челюсти вперед. В каждом исследовании измеряли максимальные интервалы между потенциалами действия одной двигательной единицы. Затем с помощью программ ЭВМ производилась обработка данных последовательности межимпульсных интервалов. Первое исследование биоэлектрической активности мышц проводили через 2-7 суток после травмы, а повторное - через 12-14 суток. С целью изучения особенностей кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при травмах в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти нами были обследованы 15 больных обоего пола в возрасте от 20 до 62 лет. Допплерографические исследования проводили на ультразвуковом компьютеризированном приборе для исследования кровотока "Минимакс-Допплер-К" фирмы "СП Минимакс". С целью изучения возможностей костной аллопластики для замещения изъянов ветви нижней челюсти были проведены экспериментальные исследования на 17-х беспородных собаках. Под потенцированным обезболиванием осуществляли имитацию перелома мыщелкового отростка. Для замещения изъяна ветви нижней челюсти нами были использованы аллогенные деминерализованные мыщелковые отростки беспородных собак, заготовленные и подвергнутые консервации в лабораторном отделе Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (зав. лабораторией консервации тканей д.м.н. В.И.Савельев). При механической травме и операциях на ветви нижней челюсти возникают условия для нарушения нормального оттока слюны из протоков околоушной слюнной железы вследствие посттравматических отеков, инфильтратов и гематом паренхимы и стромы железы. Нами было предложено и создано устройство для вакуумного дренирования протоков околоушных слюнных желез. Допплерография как метод экспресс-диагностики нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при переломах в области мыщелкового отростка нижней челюсти С целью изучения особенностей кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при травмах в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти мы провели допплерографические исследования кровотока в общей сонной и надблоковой артериях в определенных точках. В качестве основных критериев оценки патологии кровообращения были выбраны линейная и объемная скорости кровотока, индексы Гослинга и Пурсело. Анализ полученных результатов был основан на сравнении степени изменения показателей на стороне перелома и контрлатеральной стороне. Установлено, что в норме градиент среднего значения линейных скоростей, т.е. процент от скорости кровотока в общей сонной артерии, в надблоковой артерии справа меньше (45,34%), чем слева (67,13%), а при наличии перелома мыщелкового отростка на этой же стороне этот показатель наоборот больше, чем слева (соответственно 67,9% и 55,6%). При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти в надблоковой артерии значительно снижаются скорости кровотока по сравнению со здоровой стороной: линейная скорость на стороне перелома, в среднем, составляет всего 38,3% от таковой в общей сонной артерии, а на здоровой стороне - 43,8%. Тенденция к изменению объемной скорости - аналогична. Этот показатель составляет 3,4% на больной стороне и 4,9% на здоровой стороне. При анализе показателя конечной диастолической скорости нами было установлено, что у больных с односторонними переломами мыщелкового отростка нижней челюсти она в надблоковой артерии на стороне поражения была значительно ниже, чем на противоположной здоровой стороне . Уменьшение диастолической скорости кровотока в надблоковой артерии по сравнению с общей сонной артерией на стороне перелома мыщелкового отростка нижней челюсти составило 77,6%, что достоверно больше, чем на здоровой стороне - 59,5%. У двух пациентов имели место отличия и в форме допплеровской кривой, что выражалось в уплощении пика или в его раздвоении. Таким образом, проведенные нами допплерографические исследования показывают наличие нарушений кровообращения в бассейнах внутренней и наружной сонных артерий у больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти в первые дни после травмы. Результаты определения функционального состояния нервно-мышечного аппарата жевательной группы мышц Обследовано 20 здоровых лиц и 59 больных с переломами мыщелкового отростка различной локализации. По степени выраженности ритмической активности с помощью энергетического спектра электромиограммы можно судить о тяжести повреждения жевательных мышц. Полученные нами данные позволяют прийти к заключению, что происходящие в наружной крыловидной мышце изменения биоэлектрической активности при переломе мыщелкового отростка вне зависимости от степени смещения малого отломка не являются выраженными. Они обратимы и не дают оснований для определения показаний к выбору оперативного способа лечения. Исключением является перелом, осложненный вывихом головки нижней челюсти, где оперативное лечение является необходимым методом, позволяющим восстановить как анатомическую форму ветви челюсти и височно-челюстного сустава, так и утраченную функцию мышц жевательной группы. Результаты ортопедического метода лечения больных с переломами в области ветви нижней челюсти Были изучены результаты ортопедического лечения 1224 больных с целью определения эффективности этого метода у больных со свежими переломами мыщелкового отростка, осложненными смещением отломков «по оси». В зависимости от примененной методики мы выделили две группы больных. В первой группе - проводилось традиционное лечение переломов с использованием назубных шин, резиновой тяги и межчелюстной распорки, сделанной из доступных материалов (резиновая трубка и т.п.) без учета особенностей смещения отломков. Во второй группе больным лечение проводилось с тем отличием, что межчелюстная распорка конструировалась индивидуально с учетом особенностей и величины смещения отломков. Проведенные клинико-рентгенологические наблюдения позволили сделать следующие обобщения. Метод лечения, предусматривающий использование стандартной межзубной распорки (без учета величины и особенностей смещения отломков кости) и межчелюстной иммобилизации, позволяет в 94,9% наблюдений добиться восстановления функции нижней челюсти у пациентов с переломами в области основания мыщелкового отростка или его шейки. При этом, как правило, не наблюдается восстановления анатомической формы нижней челюсти, за исключением переломов с весьма незначительным смещением отломков. Метод лечения, предусматривающий использование индивидуально конструируемой распорки с учетом особенностей смещения отломков мыщелкового отростка в области шейки или основания, позволяет достичь восстановления функции нижней челюсти в 100% наблюдений (у 684 больных). Восстановление анатомической формы наблюдалось у 46,3% пациентов (325 больных), частичное устранение смещения отломков с улучшением формы ветви нижней челюсти отмечено в 52,5% наблюдений (371 больной). В 1,2% наблюдений (у 9 больных) при переломах мыщелкового отростка, осложненных вывихом малого отломка из суставной впадины, восстановления или улучшения анатомической формы не происходит вообще. Клинико-рентгенологические наблюдения за 58 больными с внутрисуставными переломами позволили установить, что при отсутствии смещения отломков или незначительном смещении, благоприятный результат ортопедического лечения может быть достигнут у тех больных, которым в самые ранние сроки назначалась функциональная нагрузка. Хирургическое лечение переломов мыщелкового отростка показано у пациентов с внутрисуставными переломами при неэффективном ортопедическом лечении, при обращении в стационар в поздние сроки с неправильно сросшимися или несросшимися застарелыми переломами с нарушениями прикуса или ограничением движений нижней челюсти. Относительным показанием для вмешательства в области перелома мыщелкового отростка могут быть внутрисуставные боли в результате гемартроза, сдавление отломками ствола нижнечелюстного нерва с развитием стойкого неврита, переломы мыщелкового отростка с сочетанным повреждением костных стенок наружного слухового прохода или основания черепа, что решается индивидуально с учетом прогноза развившегося осложнения. Сравнительная характеристика различных способов оперативного лечения больных с переломами в области ветви нижней челюсти и оценка их эффективности С целью определения эффективности хирургического лечения переломов мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти нами были проведены клинико-рентгенологические исследования у пациентов, перенесших различные виды хирургических вмешательств в изучаемой зоне. Сроки наблюдений составляли от 6 месяцев до 15 лет. Клинические виды обследования включали в себя опрос пациентов и выяснение имеющихся жалоб, производилась оценка прикуса пациента, объем движений нижней челюсти и степень открывания рта, рентгенографию. Кроме этого, при оценке результата проведенного лечения мы учитывали особенности оперативного доступа, объем и продолжительность вмешательства, конструкцию фиксирующего отломки устройства, особенности течения послеоперационного периода. Результаты лечения больных с переломами в области шейки и основания мыщелкового отростка нижней челюсти с различными видами смещения без вывиха головки из суставной впадины С целью выявления полученных результатов лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти в области основания и шейки нами было обследовано 106 больных, что составило 65,43% от количества прооперированных больных. Среди этой группы пациентов у 77 человек перелом нижней челюсти произошел в области основания мыщелкового отростка и у 29 пациентов он был диагностирован на уровне шейки. Наблюдение за оперированными больными осуществлялось в различные сроки от 6 месяцев до 15 лет. Проведенный анализ традиционных результатов лечения свидетельствует, что по данным наших наблюдений у 91,5% больных возможно полное восстановление анатомического строения нижней челюсти и достижение полного восстановления функции и эстетики. При условии соблюдения техники выполнения операции остеосинтеза с использованием полноценных скрепителей, обеспечивающих адекватные биомеханические условия надежной фиксации отломков, и рациональном ведении больных в послеоперационном периоде, включая и этап амбулаторного долечивания, в подавляющем числе клинических наблюдений могут быть получены весьма благоприятные результаты. Анализ клинических наблюдений за последние 10 лет с 1990 до 1999 года у больных с переломами мыщелкового отростка свидетельствует, что хирургический метод лечения применяется у 25% всех пострадавших. Однако, в качестве скрепителя чаще всего применяются такие конструкции, как титановые минипластины на шурупах. Это обстоятельство объясняется несколькими факторами, важнейшие из которых – универсальность скрепителя и возможность адаптации его почти к любому отделу ветви нижней челюсти, за исключением собственно головки, надежность закрепления отломков и быстрота выполнения операции. Результаты лечения больных с переломами в области шейки мыщелкового отростка нижней челюсти, осложненными вывихом головки из суставной впадины Анализ историй болезни обсуждаемой группы больных позволил выявить 62 пациента, у которых в результате механической травмы произошел перелом мыщелкового отростка и вывих его головки из суставной впадины под основание черепа. Все пациенты были оперированы и приглашены для повторного осмотра в сроки от 1 года до 11 лет после окончания лечения. Однако, на осмотр явилось лишь 75,80% (47 человек) от числа приглашенных больных. У 47 обследованных больных было выполнено 57 операций остеосинтеза. При этом у 10 больных (21,27%) остеосинтез проводился в области обоих переломов. У 37 больных (78,63%) остеосинтез отломков мыщелкового отростка проводился на фоне межчелюстной иммобилизации с помощью назубных шин или подбородочно-теменной пращевидной повязки. У 19 больных (40,42%) была проведена репонация вывихнутых головок и остеосинтез отломков спицей Киршнера или скрепителем Малышева. У 28 больных (59,58%) проводилась операция реплантации и остеосинтеза в связи со следующими видами патологии: свежий перелом - 2 больных, застарелый несросшийся перелом - 15 больных, неправильно сросшийся перелом - 6 больных, ложный сустав - 5 больных. Все оперативные вмешательства проводились в различные сроки после травмы: от 1 дня до 5 месяцев. Наш опыт выполнения оперативных вмешательств остеосинтеза и реплантации головки мыщелкового отростка позволяет сделать следующее заключение: в течение первых 3-6 суток после травмы с возникновением перелома и вывиха головки из суставной впадины под основание черепа обычно сохраняется возможность ее репонации без отделения от мягких тканей (если это не произошло в момент травмы) и фиксации отломков в ране с помощью какого-либо скрепителя. В более поздние сроки сделать это, как правило, не удается из-за возникающего тетанического сокращения боковой крыловидной мышцы, что подтверждено электромиографическими исследованиями, и формирующихся фиброзных спаек, а в более поздние сроки - рубцовых тканей. У больных на этом этапе лечения или наблюдения нами выставлялся диагноз: несросшиеся отломки при застарелом переломе мыщелкового отростка. При оперативном вмешательстве производилось удаление головки с отсечением ее от боковой крыловидной мышцы и последующая реплантация с фиксацией костных фрагментов в анатомически правильном положении. У пациентов с такими формами аномалий развития челюстей как нижняя прогнатия и открытый прикус фиксация отломков осуществлялась во вновь определяемом положении с дополнительной остеотомией или остеоэктомией в зоне перелома, косой скользящей остеотомией на "здоровой" стороне для достижения оптимально возможного прикуса уже во время операции. В абсолютном большинстве случаев подобная тактика обеспечивала получение стойкого правильного прикуса у всех оперированных больных. Индивидуальное клиническое обследование всех 47 больных выявило следующие данные. После операции репонации и остеосинтеза отломков мыщелкового отростка у 19 больных не отмечалось каких-либо функциональных нарушений (ограничение движений нижней челюсти, открывание рта, щелкание в суставе и боль). Контрольные рентгенограммы свидетельствовали о полном восстановлении анатомической формы и структуры костной ткани нижней челюсти в зоне перелома. Оставшийся после остеосинтеза скрепитель не давал каких-либо патологических явлений, и удаление его у большинства больных не производилось. Исключением являлись редкие случаи развития металлеза. После проведенных операций реплантации и остеосинтеза головки мыщелкового отростка у 28 обследованных в отдаленные сроки больных нами не было выявлено никаких жалоб у 26 человек (92,8%). У больных этой подгруппы движения нижней челюсти были восстановлены в полном объеме, несмотря на полное отделение головки мыщелкового отростка от боковой крыловидной мышцы во время проведения операции реплантации. Следует отметить, что при осуществлении остеосинтеза у этих больных нам практически никогда не удавалось зафиксировать дистальный конец боковой крыловидной мышцы к головке после ее фиксации из-за сокращенного состояния самой мышцы. Однако, мы всегда стремились с помощью кетгутовых швов послойно сшить ткани и дать направление будущим рубцам от сухожилия мышцы к головке мыщелкового отростка. У всех больных отмечалось восстановление их обычного прикуса. На контрольных рентгенограммах наблюдалось полное восстановление анатомической формы нижней челюсти у большинства больных. У некоторых немногочисленных пациентов анализ контрольных рентгенограмм давал основание предполагать, что после операции реплантации произошло незначительное "уменьшение" размеров самой головки, не сказавшееся на функциональной реабилитации больных. Одной из особенностей лечения больных этой группы является сложность или невозможность получить идеальный плоскостной контакт между раневыми поверхностями отломков ветви нижней челюсти. Обычно это происходит у больных с многооскольчатыми переломами, ложными суставами, неправильно сросшимися переломами и переломами у больных с аномалиями развития нижней челюсти, требующими проведения предварительной или дополнительной остеотомии. Тем не менее, по прошествии срока, необходимого для заживления перелома и по мере восстановления функции нижней челюсти, восстановления объема движений в височно-челюстном суставе, происходил процесс ремоделирования формы мыщелкового отростка в соответствии с анатомическими условиями и функциональными требованиями. В конечном итоге, через 2-3 года форма головки мыщелкового отростка на стороне перелома была практически идентична форме головки на здоровой стороне нижней челюсти. Анализ наших собственных клинических наблюдений по лечению 47 больных с переломами в области шейки мыщелкового отростка нижней челюсти и вывихом его под основание черепа свидетельствует, что восстановление анатомической формы с применением хирургических вмешательств возможно в двух вариантах. При проведении хирургической операции в ранние сроки (первые 2-3 суток после травмы) у большинства больных возможна простая репонация головки и последующая фиксация ее одним из доступных надежных скрепителей. При выполнении операции в более поздние сроки или в случаях, если головка мыщелкового отростка в момент травмы была оторвана от мягких тканей, производится реплантация головки или ее удаление с последующей артропластикой по одной из существующих методик в зависимости от каждой конкретной ситуации. Отдаленные результаты лечения больных с переломами мыщелкового отростка в области шейки методом кондилэктомии Среди наблюдавшихся нами больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти у 33 из них была произведена операция частичной или полной кондилэктомии. На контрольное обследование явилось 23 пациента, что составило 69,69% леченых больных. Показания для операции кондилэктомии можно сгруппировать следующим образом. У 17 пострадавших перелом сопровождался значительным нарушением функции нижней челюсти за счет смещения головки нижней челюсти под основание черепа. Большая часть пациентов (68%) обратилась за помощью в сроки более 2-х недель с момента травмы в связи с нахождением в других стационарах, либо так сложились их личные обстоятельства. Произвести остеосинтез или реплантацию по различным причинам оперировавшему хирургу не удалось или не представлялось целесообразным. У 5 больных в результате травмы произошло "раздробление" головки на несколько мелких фрагментов, собрать которые воедино и осуществить их остеосинтез оказалось технически невозможным и в связи с угрозой возможного процесса анкилозирования сустава была произведена фрагментарная кондилэктомия. У 1 больного сместившийся отломок мыщелкового отростка вызвал ущемление третьей ветви тройничного нерва на стороне перелома, что послужило причиной развития стойкого неврита с развитием выраженного болевого синдрома на протяжении 2 месяцев. В связи с неэффективностью консервативной терапии больному была произведена частичная кондилэктомия. Результаты обследования больных данной группы свидетельствовали, что у 7 пациентов операция кондилэктомии была выполнена в сроки от 1 года до трех лет на момент контрольного осмотра. Это были шесть мужчин и одна женщина в возрасте от 21 до 33 лет. У четверых обследованных из этой подгруппы каких-либо жалоб не было. При осмотре констатировано восстановление функции нижней челюсти (открывание рта и боковые движения нижней челюсти симметричны и в полном объеме). Субъективно все отмечали отсутствие каких-либо ограничений или жалоб при откусывании и пережевывании всех видов пищи. У трех других - (из семи этой подгруппы) нами были выявлены очень специфические жалобы. Так, все пациенты отмечали ощущение дискомфорта и повышенной утомляемости в сохраненном височно-челюстном суставе. Иногда к вечеру у них возникали даже болевые ощущения в зоне сохраненного сустава. Интересно, что в период до двух лет после операции кондилэктомии у больных не было подобных явлений и ощущений в зоне здорового сустава, и лишь позже этого постепенно стали нарастать патологические проявления, затрудняя прием и пережевывание не только жесткой, но и мягкой пищи, несмотря на сохранение объема движений нижней челюсти. При пальпации и нагрузке на подбородок в области сохраненного сустава появлялось ощущение боли. На контрольных рентгенограммах видимых патологических изменений не выявлено. Во вторую подгруппу вошло 11 больных (10 мужчин и одна женщина) в возрасте от 26 до 47 лет. Все пациенты были оперированы ранее в сроки от 3 до 5 лет. При анализе данных обследования этой группы нами было установлено, что чувство дискомфорта, повышенной утомляемости сохраненного сустава особенно при приеме пищи и почти всегда к концу дня, присутствует у всех больных. У семи больных наблюдались постоянные самопроизвольные боли в области сустава, усиливающиеся при разговоре и приеме пищи. При пальпации и нагрузке на подбородок возникали типичные болевые ощущения. Двое больных вообще не могли физически пережевывать пищу более твердой консистенции из-за сильных болевых ощущений. При открывании рта пальпаторно у этих двух больных мы отмечали смещение головки нижней челюсти в медиальном направлении, что свидетельствует о развитии постоянного состояния динамического подвывиха ранее здорового сохраненного височно-челюстного сустава. При рентгенологическом обследовании больных данной подгруппы лишь у 2 нами не было выявлено видимых патологических изменений в области сохраненных височно-челюстных суставов. У 8 пациентов на рентгенограммах выявлено уплотнение субхондрального слоя кости головки нижней челюсти, а у 3 выявлены остеофиты. В двух наблюдениях из 11 выявлено существенное расширение суставной щели по сравнению со средними показателями нормы, что может говорить о развитии артроза. Больных, которые были оперированы в сроки от 5 до 10 лет до проведения контрольного обследования, было 5. При их осмотрах и рентгенологических обследованиях были получены данные сходные с данными предыдущей подгруппы. Так, лишь у одного больного через шесть лет после операции кондилэктомии жалоб и патологических явлений в области сохраненного сустава не было. У четырех других пациентов выявлено ограничение открывания рта, боли в области сохраненного сустава, постоянный динамический его подвывих при откусывании и пережевывании пищи твердой и мягкой консистенции. Полученные результаты дают нам основание сделать следующее заключение: операция кондилэктомии позволяет устранить основные патологические проявления, которые возникают при вывихе головки нижней челюсти из суставной впадины под основание черепа. А именно - нарушение прикуса, ограничение объема и амплитуды движений нижней челюсти, боли в зоне сместившейся головки, явления неврита третьей ветви тройничного нерва из-за ущемления его ствола фрагментами кости, в редчайших случаях возможно даже устранить окклюзию ствола внутренней сонной артерии или обеспечить восстановление формы и проходимости наружного слухового прохода при отраженном сочетанном его повреждении. Но решение этих проблем методом кондилэктомии в сроки через 3-5 лет после ее выполнения порождает новые хронически протекающие процессы, ведущие к развитию явлений артрозо-артрита ранее здорового сохраненного височно-челюстного сустава, стойкой декомпенсации его функции и инвалидизации больных. Естественным выходом в данной ситуации является необходимость воссоздания анатомически полноценного мыщелкового отростка после операции кондилэктомии (независимо от причин, обусловивших ее проведение). Как метод выбора, не завершающийся артропластикой, операция кондилэктомии не может быть рекомендована у больных с переломами мыщелкового отростка в области шейки с вывихом головки из суставной впадины. Переломы мыщелкового отростка внутрисуставные с внедрением короткого отломка в основание черепа. Мы не обладаем собственным клиническим опытом диагностики и лечения данного вида травмы, однако, в рамках проводимого исследования не считаем возможным оставить без внимания те редкие клинические наблюдения, которые опубликованы в специальной литературе. По данным некоторых исследователей [Adolf H., Schwertner H., 1969; Long X., Hu Ch., Zhao J., Zhang G., 1997] при сильном ударе в подбородок в направлении спереди-назад и снизу-вверх возможно возникновение чрезвычайно редкого перелома средней черепной ямы в зоне суставной впадины, при котором мыщелковый отросток либо его короткий отломок внедряются в полость черепа на глубину до 15-30 мм и остаются там в "заклиненном" положении. Особенностью возникновения этого вида перелома является тот факт, что в момент удара рот пострадавшего должен быть широко открыт. Одним из основных клинических признаков является резкое ограничение движений нижней челюсти вплоть до полного блока, особенно если вместе с малыми фрагментами в полость черепа прошла и шейка мыщелкового отростка. При возникновении подобной травмы возникает множество проблем, решение которых подчас требует участия не только челюстно-лицевого хирурга, но и нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога. Рентгенологическая диагностика традиционными рутинными методами не дает полной картины произошедшей трагедии и требуется высокопрофессиональное обследование с помощью компьютерного томографа. До окончательной постановки клинико-рентгенологического диагноза не допускается проведение никаких хирургических действий, так как любое движение отломков может спровоцировать смертельно опасное кровотечение из сосудов или синусов полости черепа. В связи с невозможностью открывания рта для обеспечения внешнего дыхания и проведения наркоза жизненно важным является наложение экстренной трахеостомы и интубация пациента. Объем оперативного пособия и последовательность его проведения определяются консилиумом под руководством нейрохирурга. В редких случаях внутрисуставных переломов с отрывом боковых фрагментов головки возможно их простое удаление, так называемая частичная кондилэктомия, если она не сопровождается уменьшением суставной высоты. При опасности повреждения структур основания черепа (сосуды, кавернозные синусы, оболочки головного мозга, органы слуха) некоторые авторы [Tornes K., Lind O., 1995] рекомендуют проведение остеотомии шейки мыщелкового отростка с последующим формированием ложного сустава в процессе возобновления функции нижней челюсти. Переломы ветви нижней челюсти в ее центральном отделе. Переломы ветви нижней челюсти в центральной ее части встречаются сравнительно редко и являются, как правило, результатом сильного удара каким-либо предметом (кастет, ботинок, камень и т.п.) в область бокового отдела лица. Мы не проводили специальный анализ особенностей и частоту различных вариантов смещения отломков, но должны отметить, что чаще это крупнооскольчатые переломы с несколькими фрагментами. Мышечно-фасциальные футляры, окружающие ветвь нижней челюсти, удерживают отломки, но не могут предотвратить смещения, возникающего под действием травмирующей силы. Среди ведущих симптомов - боль в зоне ветви челюсти и открытый прикус, выраженная гематома околоушно-жевательной области. Вследствие тупой травмы околоушной железы возникает ее отек или даже гематома, нарушается слюноотделение. При ушибленно-рваных ранах может повреждаться паренхима околоушной слюнной железы, вплоть до развития гнойного паротита. С нашей точки зрения, переломы срединных отделов ветви нижней челюсти подлежат хирургическому лечению при анатомически значимом смещении отломков и при невозможности их удержания при традиционном консервативном лечении. Дополнительными показаниями к выбору оперативного метода лечения являются: травматический неврит третьей ветви тройничного нерва (при его ущемлении в начальном отделе нижнечелюстного канала), интерпозиция жевательной мышцы и ограничение открывания рта, открытый прикус. В клинической практике мы использовали различные методы остеосинтеза при данной патологии. Наиболее рациональным является использование металлических пластинок и шурупов различных конструкций, которые с успехом позволяют добиться правильной и стабильной фиксации всех, подвергнутых остеосинтезу отломков с ранним (на 10-14 сутки) возобновлением адекватной функциональной нагрузки нижней челюсти. Переломы ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти у больных с нижней прогнатией Среди больных с переломами в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти у 10 в качестве сопутствующей патологии выявлена нижняя прогнатия с различной степени мезиальным сдвигом нижней челюсти и открытым прикусом. Эта группа больных заслуживает отдельного обсуждения, так как на лечебную тактику у них влияют дополнительные обстоятельства. Ясно, что попытка провести курс консервативного ортопедического лечения или хирургический остеосинтез с фиксацией отломков в правильном положении приведет к сохранению сопутствующей патологии - прогнатии. В связи с этим нам представляется более целесообразной следующая тактика. После всестороннего анализа рентгенограмм, диагностических моделей зубных рядов и общего состояния больного принимается решение о возможности одновременного исправления зубочелюстной аномалии хирургическим путем и рациональном лечении переломов. В случае согласия больного проводится хирургическая операция в следующем объеме. На неповрежденной стороне нижней челюсти проводится остеотомия ветви по одной из общепринятых методик. На стороне перелома ветви или мыщелкового отростка проводится скелетирование ветви и освобождение малого фрагмента от спаек и мелких осколков. Затем зубные ряды сопоставляются в заранее спланированное правильное или максимально близкое к нему положение и фиксируются назубными шинами и резиновой тягой. Лишь после этого на поверхности ветви нижней челюсти проводится остеотомия для создания контактной поверхности для малого фрагмента. Особое внимание уделяется сохранению правильного положения головки нижней челюсти в суставной впадине. Затем производится остеосинтез отломков и ушивание ран. При двусторонних переломах подобная операция производится с обеих сторон. Устройство для закрепления отломков мыщелкового отростка и способ его применения . Одной из конкретных задач нашей работы явилось создание усовершенствованного скрепителя для фиксации отломков нижней челюсти при переломах мыщелкового отростка. С этой целью нами совместно со старшим научным сотрудником ЦНИИМатериалов, канд. тех. наук О.П. Шаболдо были проведены исследования по биомеханике и металловедению, результатом которых явилась разработка "Устройства для остеосинтеза" (Патент на изобретение 2141805). Предлагаемое устройство изготавливается из пластин из никелида титана, например, марки ТН-1, ТН-20 с незначительным избытком никеля ((50,2-50,5) % Ni - ост. Тi). Для обеспечения предлагаемых характеристик памяти формы, т.е. температур проявления эффекта памяти формы, компонент устройства подвергается термическим обработкам. Окончательная обработка изделия проводится химическим травлением Используется предлагаемое устройство следующим образом. Под местным или общим обезболиванием осуществляется традиционный доступ к области мыщелкового отростка через разрез кожи в позадичелюстной области. После обнажения отломков в головке нижней челюсти со стороны плоскости перелома просверливается отверстие диаметром 2 мм на длину внутрикостного компонента. Устройство охлаждают в стерильном физиологическом растворе при температуре 10-15оС, деформируют лепестки, сдвигая их навстречу друг другу, придают пластине форму адаптированную к поверхности кости. Устройство помещается в подготовленный канал в мыщелковом отростке. В результате самостоятельного прогрева устройства его лепестки в нужном положении заклинивают внутрикостный компонент в кости. Отломки сопоставляются в правильное положение, по краю плоскости перелома на большом отломке бором создается небольшое углубление для перемычки устройства, а внекостный компонент устройства (пластина с отверстиями) фиксируется к поверхности кости ветви нижней челюсти с помощью 2-3 самонарезающих титановых шурупов, взятых из стандартного набора для остеосинтеза нижней челюсти. Операционная рана послойно зашивается. Движения нижней челюсти не вызывают подвижности отломков. При проведении лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка, осложненными вывихом головки из суставной впадины мы осуществили 8 остеосинтезов с применением данного устройства. Аналогичные операции были проведены нашими коллегами в отделении челюстно-лицевой хирургии Республиканского медицинского центра Чувашии (г.Чебоксары). Во всех наблюдениях отмечена быстрота проведения операции по сравнению с таковой при использовании иных скрепителей, надежное закрепление отломков, стабильный прикус и отсутствие осложнений В процессе реализации идеи создания данного устройства для остеосинтеза нами подготовлен промышленный образец, который может быть предложен к серийному производству и широкому использованию в клинической практике. Лечение и профилактика воспалительных посттравматических процессов в околоушных железах при переломах и операциях в области ветви нижней челюсти При механической травме боковых отделов лица и переломах ветви нижней челюсти в момент удара возможна тупая травма паренхимы околоушной слюнной железы без разрыва ее капсулы, что ведет к нарушению секреторной функции железы, застойным явлениям и развитию острого неспецифического паротита. При хирургическом лечении переломов ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти всегда имеется угроза уже прямого повреждения околоушной железы с развитием воспалительных осложнений. Проведенные нами клинические исследования позволили предложить и реализовать способ лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний и застойных процессов околоушных слюнных желез. Лечение и профилактика осуществляется путем усиления секреции слюны с помощью аскорбиновой кислоты и одновременным вакуумным дренированием протоков железы с помощью разработанного нами специального устройства 3 раза в день ежедневно до очередного приема пищи в течение 4-5 дней. Содержимое протоков околоушной слюнной железы, поступающее в пробирку, собирается в виде четко различимых фракций на дне пробирки - слой гноя, слой мутной и густой слюны, верхний слой представлен чистой слюной. Продолжительность процедуры составляет в среднем 20 минут. К этому времени в пробирке начинает скапливаться чистая слюна, что свидетельствует о полном опорожнении протоков от гноя и застойной слюны, и одновременном их заполнении чистой слюной. Данная процедура в первые и вторые сутки повторяется от 3 до 5 раз в зависимости от состояния больного; на 3-4 сутки - по 2 раза. К этому времени обычно наблюдается уже значительное купирование воспалительных явлений и нормализация выделения слюны. Под нашим наблюдением за период с 1980 по 1999 год находилось 27 больных с воспалительными заболеваниями околоушной железы, возникшими при переломах в области ветви нижней челюсти и при операциях на мыщелковом отростке и области сустава. Гнойный сиалоаденит развился у одного пациента с внутрисуставным переломом и сопутствующим переломом нижней стенки наружного слухового прохода. У 26 больных наблюдались инфильтраты и гематомы области околоушной железы, сопровождавшиеся гипосаливацией. Проведение в течение 2-3 суток сеансов вакуумного дренирования привело к быстрому купированию воспалительных явлений, рассасыванию инфильтратов и восстановлению саливации. Классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти Анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной вопросам классификации переломов в области ветви и мыщелкового отростка, представленный в первой главе нашего исследования, и результаты собственных клинических исследований в этой области, основанные на анализе наблюдений за более чем 4000 больными, позволяет нам высказать свою точку зрения по поводу данной проблемы. В связи с тем, что конечной целью лечения пострадавших с переломами нижней челюсти является максимально возможное и быстрое восстановление анатомической формы поврежденного участка кости и сохранение или восстановление функции височно-челюстных суставов, нам представлялось более целесообразным при разработке классификации переломов мыщелкового отростка осуществлять деление групп больных не по анатомо-топографическим, а по анатомо-функциональным комбинациям признаков. Таким образом, на основании результатов анализа анатомо-функциональной патологии, наблюдающейся при переломах мыщелкового отростка, мы разработали предлагаемую ниже классификацию, включающую в себя пять групп больных. 1.Переломы без клинически определяемого и функционально значимого смещения (незначительное ограничение движений в височно-челюстном суставе вследствие болевых ощущений, прикус не нарушен). 2.Переломы с захождением отломков по оси ветви нижней челюсти и переломы с девиацией (отклонением) короткого отломка мыщелкового отростка без вывиха головки (ограничение движений нижней челюсти и открывания рта, боль, открытый прикус). 3.Переломы с вывихом головки нижней челюсти из суставной впадины (боль, разрывы суставной капсулы, ограничение движений вплоть до полного блока, открытый прикус, возможен неврит 3-й ветви тройничного нерва). 4.Переломы мыщелкового отростка внутрисуставные без повреждения кости суставной впадины (боль, гемартроз, ограничение движений в суставе). 5. Переломы мыщелкового отростка внутрисуставные с внедрением отломка в основание черепа или наружный слуховой проход (невозможность движений в височно-челюстном суставе, боль, сочетанная черепно-мозговая травма, возможны нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии на стороне перелома). Особенности возмещения изъянов ветви нижней челюсти аллогенными ортотопическими костными трансплантатами В связи с высокой частотой возникновения различных изъянов ветви нижней челюсти в результате последствий травмы или онкологических заболеваний актуальной остается проблема воссоздания анатомической формы и восстановления функции нижней челюсти. По данным различных авторов в настоящее время для возмещения изъянов кости применяются поверхностно и глубоко деминерализованные аллогенные трансплантаты из губчатой и компактной кости. Описаны так называемые ортотопические аллогенные трансплантаты из деминерализованной кости, представленной как губчатым так и компактным слоями. Наименьшее количество информации представлено по проблеме замещения изъянов кости трансплантатами с суставными поверхностями, в норме покрытыми гиалиновым хрящем. Это чрезвычайно важная особенность проведения костно-пластических операций, так как хрящевая поверхность дает возможность создать действительно подобие физиологически полноценного сустава с нормальной амплитудой движений, надежной опорной и амортизирующей функциями. В связи с этим на кафедре челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования СПб МАПО были проведены комплексные экспериментально-клинические исследования вместе с сотрудниками лаборатории заготовки и консервирования тканей НИИТР им.Р.Р.Вредена, посвященные изучению особенностей заготовки, деминерализации, консервации и клинического применения ортотопических аллогенных костных трансплантатов ветви нижней челюсти с различной степенью деминерализации. С целью изучения возможностей применения деминерализованного костного аллогенного трансплантата в восстановительной челюстно-лицевой хирургии для замещения концевых изъянов ветви нижней челюсти включая и мыщелковый отросток нами осуществлены экспериментальные исследования на 17 беспородных собаках. Все исследования проводились в виварии СПбМАПО. Оперативные вмешательства проводились с применением современных и высоко эффективных средств премедикации и анестезии. У всех животных был искусственно создан концевой изъян ветви нижней челюсти с вычленением фрагмента кости из суставной впадины. С целью пластического замещения возникших изъянов ветви нижней челюсти у собак мы использовали ортотопические поверхностно деминерализованные аллогенные костные трансплантаты. Заготовка, деминерализация и консервирование ортотопических трансплантатов нижней челюсти собак проводилась в лаборатории заготовки и консервирования тканей НИИТО им.Р.Р.Вредена. Все оперированные животные в дальнейшем содержались в виварии СПбМАПО, где за ними велось наблюдение в сроки до 12 месяцев. Различные группы животных последовательно выводились из эксперимента через 3, 6 и 12 месяцев после операции аллопластики. Выведение из эксперимента осуществлялось под внутривенным наркозом.При гистологическом исследовании тотальных срезов выявлено, что через 3 месяца после трансплантации новообразованная костная ткань, в толще которой еще прослеживаются участки перестраивающегося трансплантата, имеют в основном губчатое строение. Почти на всем протяжении обнаруживаются прослойки остеоидного вещества и цепочки остеобластов. Кость окрашивается равномерно. Между костными перекладинами обнаруживаются разрастания зрелой, хорошо васкуляризованной соединительной ткани. Со стороны окружающих регенерат мягких тканей клеточной инфильтрации не выявляется. Через 6 месяцев деминерализованный костный аллотрансплантат почти полностью замещается новообразованной костной тканью. Концы костей донора и реципиента соединяются при помощи интермедиарной костной мозоли. В участке сращения новообразованная костная ткань представлена зрелой костью с явлениями перестройки. Через 12 месяцев отмечается компактизация новообразованной кости. Рассасывания аллотрансплантатов не наблюдалось. В ходе экспериментов нами использовались аллогенные костные трансплантаты, часть которых была подвергнута глубокой деминерализции, а другая часть - поверхностной. Интересно отметить, что в тех опытах, где происходила артропластика с использованием ортотопического аллотранстплантата после его поверхностной деминерализации, при закончившейся полной перестройке трансплантата форма суставной головки нижней челюсти была менее деформированной, чем после глубокой деминерализации. Вместе с тем, воспалительный процесс в оперированной области развивался только при использовании трансплантатов после их поверхностной деминерализации. По-видимому, причинами неполноценного замещения суставной головки трансплантата после глубокой деминерализации в процессе заготовки являются, с одной стороны, его механические свойства, с другой стороны - отсутствие возможности в условиях эксперимента на животных ограничить функциональную нагрузку на пересаженную кость. Необходимо отметить также, что исходы артропластики, в ходе которой производилось плотное ушивание капсулы сустава вокруг донорского мыщелкового отростка, оказались неудовлетворительными. Вероятно, что среди причин неудовлетворительных результатов артропластики деминерализованными костными аллотрансплантатами нельзя исключить и отсутствие индуктивной активности отдельных костных трансплантатов, причины которой нам еще не ясны. Наилучшие результаты мы наблюдали у пяти животных, которым была произведена аллопластика с использованием костных трансплантатов, подвергнутых сегментарной деминерализации. При подготовке таких трансплантатов мыщелковый отросток подвергался лишь поверхностной деминерализации, а ниже расположенные отделы ветви подвергались полной деминерализации. С целью улучшения васкуляризации трансплантатов у пяти животных этой серии к шейке мыщелкового отростка подшивались костно-мышечные лоскуты, выкроенные из височной мышцы с фрагментом венечного отростка и латеральной крыловидной мышцы с сухожилием и фрагментом кортикальной пластинки внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Таким образом, вокруг пересаженного аллогенного ортотопического костного трансплантата, подвергнутого сегментарной деминерализации, создавали хорошо васкуляризованный мышечный футляр. У всех оперированных по данной методике животных мы наблюдали заживление ран первичным натяжением. К концу 6 месяца наблюдения при морфологических исследованиях выявлена полная перестройка трансплантатов с замещением их новообразовонной костью. В проведенных нами сериях опытов, несмотря на отмеченные нарушения процессов остеогенеза в отдельных наблюдениях, мы не наблюдали нарушения функции нижней челюсти или формирования различных видов анкилозов. Положительные результаты экспериментальных исследований по применению аллогенных деминерализованных ортотопических трансплантатов явились основанием для использования этой методики в клинических условиях. Артропластика височно-челюстного сустава деминерализованным костным ортотопическим аллотрансплантатом в клинике В связи с возникновением соответствующих показаний для артропластики нами было прооперировано десять пациентов с различными изъянами концевого отдела нижней челюсти включая и мыщелковый отросток. В данной группе больных было семь мужчин и три женщины в возрасте от 21 до 54 лет. В девяти наблюдениях операция артропластики была выполнена непосредственно после кондилэктомии. У одного пациента операция была произведена с двух сторон одновременно. У одного из больных операция кондилэктомии и последующей артропластики была выполнена в два этапа. У восьми пациентов операция кондилэктомии была осуществлена в связи с многооскольчатым разрушением разрушением головки в результате механической травмы, у одного больного - в связи с развитием двустороннего анкилоза височно-челюстных суставов после перелома головок нижней челюсти, осложненных вывихом из суставной впадины, и у одной пациентки показанием к кондилэктомии явилась гипертрофия головки с грубым нарушением функции нижней челюсти. При проведении операции артропластики нами выполнялась та же последовательность действий как и в экспериментальных исследованиях. Под общим обезболиванием доступом через разрезы кожи, окаймляющие угол нижней челюсти, производилось скелетирование ветви нижней челюсти до высоты суставной впадины. После проведения кондилэктомии или тканей фиброзно-костного анкилоза оценивался размер изъяна ветви нижней челюсти. С этой целью прикус больных фиксировался в положении центрального соотношения челюстей с помощью назубных или лабораторных шин, что позволяло привести в правильное взаиморасположение культю ветви нижней челюсти и суставную впадину. С помощью фрез и хирургических кусачек производилось выравнивание раневой поверхности ветви и формирование воспринимающего контактного ложа за счет удаления наружной компактной кости. При проведении клинических исследований мы выявили некоторые аспекты методики, позволяющие с большой долей вероятности добиться в послеоперационном периоде восстановления функции височно-челюстного сустава (с восстановлением движений в полном объеме) и реконструкции анатомической формы мыщелкового отростка нижней челюсти. Эти аспекты определяются в значительной степени методом предконсервационной подготовки и обработки аллотрансплантата. В процессе экспериментальных исследований с использованием аллотрансплантатов с различной степенью деминерализации нами было установлено, что при глубокой деминерализации в послеоперационном периоде ранние функциональные нагрузки оказываются невозможны в связи с недостаточной механической прочностью аллогенной кости, которая легко деформируется под воздействием мышечной тяги. С другой стороны, отсутствие функциональных нагрузок в послеоперационном периоде приводит к крайне замедленному течению процесса минерализации аллокости либо этот процесс вообще не происходит. При этом глубокая деминерализация имеет и положительные стороны: она, во-первых, минимизирует склонность к развитию инфекционно-воспалительных осложнений в ране, во-вторых - обеспечивает возможность наилучшего протекания процессов остеоиндукции и остеогенеза, за счет возникновения пористой структуры кости и облегчения прорастания ее массы кровеносными сосудами. Несмотря на положительные функциональные результаты у данной группы пациентов с целью профилактики возможной деформации после артропластики мы стали использовать аллотрансплантаты после иного вида их обработки. Она заключалась в том, что головка и шейка ортотопического трансплантата подвергались поверхностной деминерализации. Остальные отделы ветви нижней челюсти подвергались глубокой деминерализации. По-нашему мнению, такой вид обработки аллогенной кости для использования в качестве ортотопического трансплантата при восстановлении концевого изъяна ветви нижней челюсти наилучшим образом выполняет возлагаемые на него задачи. А именно, восстановление анатомической формы и функции нижней челюсти с ранним возобновлением движений и нагрузок в послеоперационном периоде за счет достаточно прочного концевого отдела и высоким остеоиндуктивным и остеогенным свойствам остальной зоны трансплантата. Следует подчеркнуть, что ведение больных после артропластики аллогенными ортотопическими трансплантатами, деминерализованными по описанной выше методике, в послеоперационном периоде не отличается от такового после обычного остеосинтеза или реплантации головки. Как правило, с 4-х суток после операции больным разрешены адекватные функциональные нагрузки по три раза в день. Через 14 суток после операции межчелюстная фиксация вообще прекращается, если она не нужна для лечения переломов других отделов челюсти. Мы осуществляли периодическое наблюдение за всеми оперированными нами больными в течение до четырех лет после операции. Установлено, что у девяти пациентов достигнуто полное восстановление функции нижней челюсти. Только у одного больного осталось ограничение открывания рта не более 3,5 см. На контрольных рентгенограммах обнаружено восстановление анатомической формы нижней челюсти и замещение аллотрансплантатов костной тканью. Четкие контуры трансплантированных фрагментов свидетельствуют о нормальной их минерализации. Алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка Проведенные нами комплексные исследования по проблеме диагностики и лечения переломов нижней челюсти в области мыщелкового отростка и ветви позволил нам разработать алгоритм лечения больных с данной патологией. В основу алгоритма были положены все факторы, влияющие на выбор метода лечения и особенностей его проведения. Предложенный алгоритм относится к проблеме лечения взрослых людей со сформировавшимся прикусом. Предлагаемый алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти отвечает, прежде всего, на основной вопрос о выборе между консервативным ортопедическим и хирургическим методами лечения с использованием различных их модификаций. В алгоритме не отражены такие показания к хирургическому лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, как желания самого пациента или имеющиеся у него тяжелые психические расстройства, препятствующие проведению ортопедического лечения. Ниже представлены четыре основных раздела алгоритма. Последовательное движение от расположенных в верхних отделах страницы рисунков-схем вариантов переломов вниз позволяет врачу выбрать оптимальный путь лечения в зависимости от целого ряда различных факторов, сопутствующих переломам мыщелкового отростка. Выводы Использование ортопедических методов лечения неосложненных свежих переломов мыщелкового отростка позволяет добиться восстановления функции движения нижней челюсти и нормализации прикуса у 94,9 % больных при условии выполнения предписанных им рекомендаций. Применение индивидуально конструируемой межчелюстной распорки обеспечивает в 100% клинических наблюдений восстановление функции движения нижней челюсти. Полное восстановление анатомической формы ветви наблюдается у 49,4% больных, а значительное улучшение форма ветви нижней челюсти и нормализация "суставной высоты" - у 50,6% больных. Хирургическое вмешательство в объеме остеосинтеза или реплантации головки нижней челюсти показано при: 1) несросшихся отломках при застарелом переломе; 2) неправильно сросшихся отломках, осложненных нарушением функции движения в височно-челюстном суставе; 3) вывихах головки из суставной впадины, внутрисуставных переломах с нарушениями и ограничениями движений в височно-челюстном суставе, повреждениях суставной впадины и основания черепа; 4) травматических невритах, возникших вследствие сдавления нервных стволов сместившимися отломками; 5) значительной потере зубов и заболеваниях пародонта, исключающих проведение ортопедического лечения; 6) при переломах в области ветви у лиц, имеющих аномалии развития и деформации челюстей. Проведенными электромиографическими исследованиями показано, что при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки в латеральной крыловидной мышце через 72 часа после травмы возникает состояние судорожного спазма, препятствующее вправлению отломков во время остеосинтеза. У больных этой группы единственно возможным методом лечения становится не остеосинтез, а операция реплантации головки мыщелкового отростка с целью восстановления ее анатомической формы и функции височно-челюстного сустава . Операция частичной кондилэктомии при внутрисуставных переломах показана при условии сохранения функции височно челюстного сустава и прикуса больного. Операция полной кондилэктомии не может оцениваться как метод выбора в связи с неизбежным развитием артрозо-артрита в области сохранившегося височно-челюстного сустава. Удаленная головка нижней челюсти должна быть реплантирована, а при невозможности осуществления этой операции, замещена ортотопическим аллотрансплантатом или произведена иная артропластическая операция. Предложенный нами метод реконструкции мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием поверхностно деминерализованных ортотопических аллогенных остеотрансплантатов, обеспечивает восстановление анатомической формы и полноценную функцию височно-челюстного сустава. Предложенное нами устройство для остеосинтеза из никелида-титана, обеспечивающее фиксацию отломков за счет комбинированного использования эффекта "памяти формы" и шурупов, создает оптимальные условия для проведения операции в кратчайшие сроки и надежного закрепления отломков на срок, необходимый для формирования полноценной костной мозоли, обеспечивает возможность введения в послеоперационном периоде адекватной функциональной нагрузки, энтерального питания больных и осуществление полноценной гигиены полости рта. Допплерографические исследования пациентов с переломом и вывихом мыщелкового отростка нижней челюсти выявили нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии на стороне перелома. Тип нарушения кровообращения соответствует окклюзии сосуда за счет сдавления или искривления от нарастающей гематомы. Эти возникающие нарушения гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии в отдельных наблюдениях могут приводить к значимым нарушениям мозгового кровообращения. Предложенный нами метод вакуумного дренирования протоков слюнных желез является эффективной мерой профилактики посттравматических паротитов и дегенеративных изменений в паренхиме околоушных слюнных желез у пациентов с тупой травмой мягких тканей при переломах ветви нижней челюсти или после операций в этой зоне. Предложенная нами классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти и разработанный Алгоритм лечения этой группы больных позволяют быстро освоить стратегию и тактику принятия правильных решений при оказании лечебной помощи пострадавшим. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Разработанный нами алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка может быть использован в повседневной работе персонала отделений челюстно-лицевой хирургии и врачей скорой помощи. Разработанные нами приемы ортопедического лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти значительно расширяют его возможности и повышают результативность, могут быть применены в условиях стационара. Разработанный нами промышленный образец изготовленного из никелида-титана "Устройства для остеосинтеза" мыщелкового отростка обеспечивает надежное закрепление отломков кости и облегчает техническое выполнение операции реплантации и остеосинтеза. Идея комбинации различных температурных уровней срабатывания эффекта "памяти формы" в различных узлах одного устройства может быть использована при создании иных конструкций. Метод ультразвуковой допплерографии сонных артерий и их ветвей позволяет осуществлять экспресс-диагностику нарушений кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при переломах ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти и может быть широко использован в клинической практике. Разработанный метод вакуумного дренирования протоков поврежденной околоушной слюнной железы предупреждает развитие хронических форм паротита и образования ретенционной кисты, и может быть использован на этапе долечивания больных с травмой ветви нижней челюсти. СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Козлов В.А., Камалов Р.К., Васильев А.В. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава деминерализованным аллогенным трансплантатом. // Сб. Заготовка и пересадка деминерализованной кости. – ЛИТО. – Л.- 1984. – С.72-76. Козлов В.А., Девдариани Д.Ш., Васильев А.В. Вакуумное дренирование в комплексном лечении больных острыми неэпидемическими паротитами. // Сб. Профилактика стоматологических заболеваний. – М. – 1988. – С.227-228. Васильев А.В., Попов С.А., Головин К.А. Особенности конструирования межчелюстных прокладок при лечении переломов мыщелкового отростка. // Сб. Врожденная патология лицевого скелета. ЦНИИС. – М. – 1989. – С.41-44. Козлов В.А., Васильев А.В., Камалов Р.К. Определение показаний к выбору метода лечения переломов мыщелкового отростка. Методические рекомендации. ЛенГИДУВ. – 1989. – 21с. Козлов В.А., Девдариани Д.Ш., Васильев А.В. Способ лечения воспалительных заболеваний околоушных слюнных желез. // АС №1498499. Описание изобретения к авторскому свидетельству. Бюлл. №29. – 1989. Ярчук Н.И., Васильев А.В., Мушковская С.С., Котова-Лапоминская Н.В. Результат комплексного лечения больной с правосторонним анкилозом височно-нижнечелюстного сустава и микрогнотией. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1991. – 146. - №3.- С.145. Козлов В.А., Тюкалов К.В., Васильев А.В. Оперативное лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. // Материалы 2-го Национального съезда стоматологов Грузии. – Тбилиси. – 1991. – С.84-88. Vassiliev A.V., Filatov A.V. The choice of method for treatment of the lower prognatia with mandible fractures. // 17th Congress of International Association for Maxillo-Facial Surgery, June 24-26, 1992. - St. Petersburg. – 1992. – P.74. Мушковская С.С., Ярчук Н.И., Васильев А.В. Комплексное лечение больных с односторонним анкилозом височно-нижнечелюстного сустава и микрогенией. // Материалы международной конференции челюстно-лицевых хирургов. СПб. – 1994. – С.71. Vassiliev A.V., Itro A., Tartaro G.P. Le fissazioni con memoria di forma. // Atti del 3 Congresso nazionale del Collegio dei Docenti di Odontoiatria. – Roma (Italia). – 1996. – P. 17. Козлов В.А., Васильев А.В., Мушковская С.С., Девдариани Д.Ш., Голышев А.Я., Попов С.А., Куликов А.В., Азарченко К.Я., Хрусталева И.Э. Основные направления реконструктивной и эстетической хирургии. // Материалы 2-ой конференции челюстно-лицевых хирургов. -–СПб. – 1996. – С.23. Васильев А.В., Шаболдо О.П. Лечение переломов ветви нижней челюсти с использованием скрепителей с памятью формы. // Материалы конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов стран Черного моря. – Тбилиси. – 1997. – С.12-13. Васильев А.В., Девдариани Д.Ш. Профилактика травматического паротита при переломах ветви нижней челюсти. // Материалы 3-ей международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб. – 1998. – С.21. Васильев А.В., Шаболдо О.П., Козлов В.А. Устройство для остеосинтеза. // Патент РФ №2141805. Васильев А.В. Разрезная пластмассовая шина Зауэра для репонации и фиксации отломков нижней челюсти при двойных односторонних переломах в области ветви и тела. // Материалы 5-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб. – 2000. – С.39. Васильев А.В. Некоторые закономерности нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти. // Материалы 5-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб. – 2000. – С.39. Козлов В.А., Васильев А.В. Модифицированный способ остеосинтеза и реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти. // Материалы 5-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб. – 2000. – С.40. Васильев А.В., Козлов В.А., Шаболдо О.П. Новый вид скрепителя для остеосинтеза и реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти. // Материалы 5-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб. – 2000. – С.40. Козлов В.А., Артюшенко Н.К., Шалак О.В., Васильев А.В., Гирина М.Б., Гирин И.И., Морозова Е.А., Монастыренко А.А. Ультразвуковая допплерография в оценке состояния гемодинамики в тканях шей, лица и полости рта в норме и при некоторых патологических состояниях. Руководство-атлас. // СПб. – 2000. – 34с. Семенов М.Г., Васильев А.В. Переломы нижней челюсти у детей. Учебное пособие. // СпбМАПО. – СПб. – 2000. – 26с. Козлов В.А., Васильев А.В., Шаболдо О.П. Имплантируемый скрепитель с памятью формы для лечения переломов ветви нижней челюсти. // Клиническая имплантология и стоматология. – 2000. - №3-4. – С.61-65. Козлов В.А., Васильев А.В., Семенов М.Г. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Учебное пособие. // СПбМАПО. – СПб. – 2000. – 33с. Козлов В.А., Васильев А.В., Девдариани Д.Ш. Профилактика и лечение острых гнойных посттравматических паротитов. // Клиническая имплантология и стоматология. – 2001. - №1-2. – С.74-77. Козлов В.А., Васильев А.В. Пути поиска выбора метода лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. // Клиническая имплантология и стоматология. – 2001. - №1-2. – С.91-95. Васильев А.В. Алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка. // Клиническая имплантология и стоматология. – 2001.- №4-5.-С.95-97. Козлов В.А., Васильев А.В., Трошкова Г.Б., Камалов Р.К. Оценка функционального состояния нервно-мышечного аппарата жевательной группы мышц при высоких переломах ветви нижней челюсти. // Клиническая имплантология и стоматология. – 2001. - №4-5. – С. 98-101. вернуться в библиотеку