На правах рукописи
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская
ме-дицинская академия последипломного образования Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию»
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, доцент Васильев Алексей Викторович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ
доктор медицинских наук, доцент Семенов Михаил Георгиевич
доктор медицинских наук, доцент Гук Алексей Степанович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский универси-тет
им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и
соци-альному развитию»
Защита состоится « » 2006г. в часов на
заседании диссертаци-онного совета Д 208.089.03 при ГОУ ДПО
«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Федерального агентства по здравоохра-нению и социальному развитию» по
адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Ки-рочная, д. 41.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке
Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82
Автореферат разослан « » 2006г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
В.А.Дрожжина
Актуальность исследования.
Современный этап развития хирургической и ортопедической
стоматоло-гии характеризуется широким внедрением в практику методик
изготовления зубных протезов с опорой на титановые дентальные имплантаты.
При этом главным условием является наличие достаточного объема костной
ткани верх-ней и нижней челюстей. В случае дефицита костной ткани
возможность приме-нения этих современных методов ортопедического лечения
пациентов затруд-нена или исключена.
При полной потере зубов и уменьшении высоты альвеолярной части
изго-товление традиционных съемных протезов проблематично и сопровождается
жалобами пациентов на трудности адаптации, низкую функциональную
эффек-тивность и необходимость частой коррекции протезов [Гаврилов Е.И.,
1979; Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984].
В настоящее время для замещения костных изъянов с целью
предупреждения деформаций и атрофии альвеолярных гребней и для
восстановления объема кост-ной ткани в области челюстей существует большой
выбор остеозамещающих мате-риалов биологического происхождения и
искусственно синтезированных.
Несмотря на широкое применение в хирургической стоматологии для
заме-щения дефектов костной ткани челюстей материалов биологического
происхожде-ния, они имеют ряд недостатков: аутотрансплантаты требуют
нанесения дополни-тельной травмы пациенту, аллотрансплантаты трудно
сформировать и зафиксиро-вать на поверхности со сложным рельефом,
заготовка и хранение их дороги и тру-доемки, при применении ксеноматериалов
часто наблюдается реакция отторжения, в основе которой лежит иммунный
конфликт [Кабаков Б.Д., 1963; Бернад-ский Ю.И., 1980; Расмуссон Л.,2001;
Безруков В.М., Григорьян А.С., 1996; Долгалев А.А., 1999; Breine U.,
Branemark P., 1980; Bach M.-A., Bach J.-F., 1981].
Синтетические материалы на основе гидроксиапатита и оксида
алюми-ния не резорбируются в организме [Григорьянц А.П.,1994; Yukna R.A.,
1998; Vernino A.,1999]. Кальцийфосфатная керамика обладает невысокой
меха-нической прочностью [Hench L.L., Splinter R., Allen W., Greenlee
T.,1972; Hench L., Wilson J., 1984; Yamamuro T., Hench L.L., 1990].
В связи с этим представляют теоретический и практический интерес
разработки отечественных ученых, создавших в рамках Федеральной
Рос-сийской Научной Технической Программы «Новые материалы» (1995)
cтек-локристаллический остеопластический материал биоситалл «М-31»,
ком-мерческое название ─ «Биосит Ср-«Элкор», который получил
разрешение на клинические испытания на кафедре челюстно-лицевой хирургии с
кур-сом ортодонтии и протезирования СПбМАПО (разрешение Комитета по новой
технике МЗ РФ на проведение клинических испытаний, протокол №5 от
26.06.1995г.). Возможности применения его в хирургической стома-тологии
ранее не были изучены.
Цель исследования : Оптимизация результатов лечения больных с изъянами и атрофией костной ткани в области альвеолярных гребней челюстей с использованием
остеозамещаю-щего материала «Биосит Ср-«Элкор».
Задачи исследования:
1. Провести клиническую апробацию стеклокристаллического
остео-пластического материала биоситалла М-31(«Биосит Ср-«Элкор») у больных
с изъянами костной ткани после удаления зубов и при хирургическом лечении
радикулярных кист.
2. На основании данных клинической апробации остеозамещающего
мате-риала определить показания и разработать методику его применения в
хирургиче-ской стоматологии.
3. Изучить влияние остеозамещающего материала «Биосит Ср-
«Элкор» на состояние местного иммунитета.
4. На основании данных клинических наблюдений, рентгенографии,
эхо-остеометрии, морфологических исследований оценить результаты применения
«Биосит Ср-«Элкор» у больных с изъянами костной ткани челюстей после
удале-ния зуба, цистоэктомии и с атрофией костной ткани альвеолярных
гребней.
Научная новизна исследования:
1. Впервые показана возможность успешного применения
остеозаме-щающего материала «Биосит Ср-«Элкор» в хирургической стоматологии
с целью восстановления формы альвеолярного гребня, устранения изъянов
костной ткани после удаления зубов, цистапексэктомии.
2. Проведенные иммунологические исследования убеждают, что
ма-териал «Биосит Ср-«Элкор», введенный в костную рану, не оказывает
не-гативного действия на состояние местного иммунитета.
3. На основании данных клинических, морфологических,
рентгеноло-гических и эхоостеометрических исследований показано, что
остеопласти-ческий материал «Биосит Ср-«Элкор» замещается костной тканью
паци-ента в сроки от 10 до 12 месяцев при использовании его для заполнения
лунок удаленных зубов, изъянов костной ткани после хирургического ле-чения
радикулярной кисты, при изменении формы альвеолярных гребней челюстей.
Практическая значимость работы:
1. Полученные положительные результаты клинических испытаний
определили возможность внедрения в лечебный процесс одного из первых
отечественных стеклокристаллических остеозамещаюших материалов и позволили
разрешить его применение на территории России. Указанный материал внедрен
в практику в хирургической и ортопедической стомато-логии.
2. Даны рекомендации предприятию-производителю по форме вы-пуска
микрогранулированного материала «Биосит Ср-«Элкор» с размером гранул в
диапазоне от 0,1 до 2,0 мм, наиболее часто применяемом на прак-тике.
3. Обоснованы показания к применению нового стеклокристаллического
материала «Биосит Ср-«Элкор» для замещения дефектов костной ткани в области
верхней и нижней челюстей и для восстановления объема и фор-мы их
альвеолярной части.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Остеопластический материал «Биосит Ср-«Элкор» отвечает
требова-ниям, предъявляемым к материалам для замещения дефектов костной
ткани различного генеза.
2. Остеопластический материал «Биосит Ср-«Элкор» можно применять
для остеозамещения в хирургической стоматологии с целью восстановления
формы альвеолярных гребней при подготовке к протезированию и
импланта-ции и для предотвращения уменьшения объема кости после
удаления зубов и кист челюстей.
3. Применение отечественного стеклокристаллического материала не
уве-личивает травматичность хирургического вмешательства, не вызывает
наруше-ний местного иммунитета, создает предпосылки для восстановления
костной ткани.
Внедрение результатов исследования:
1. Разработанные методы лечения пациентов с применением «Биосит
Ср-«Элкор» внедрены в клиническую практику отделений ЧЛХ №7 и №13
город-ской больницы №15 г.Санкт-Петербурга, стоматологического отделения
меди-цинского центра СПб МАПО.
2. Клиническое обоснование показаний к выбору для остеозамещения
де-фектов костной ткани челюстей материала «Биосит Ср-«Элкор» нашло
отраже-ние в инструкции по его применению, утвержденной Комитетом по новой
тех-нике МЗ РФ.
3. Издано учебное пособие «Применение остеозамещающего
материала «Биосит СР-«Элкор» в хирургической стоматологии».
4. Результаты научно-клинических исследований внедрены в учебный
процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПб
МАПО.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личное участие автора в исследовании выразилось в определении
основ-ной идеи исследования, методов его выполнения, разработке показаний и
мето-дов применения остеозамещающего материала «Биосит Ср- «Элкор» при
лече-нии больных с изъянами костной ткани в области нижней и верхней
челюстей и атрофией альвеолярных гребней, статистической обработке и
анализе резуль-татов исследований.
Апробация материалов исследования
Результаты работы доложены на III Международной конференции
челюст-но-лицевых хирургов и стоматологов (Cанкт-Петербург,1998г.), на I
Междуна-родном Конгрессе «Функциональная и эстетическая реабилитация в
стоматоло-гии» (Санкт-Петербург, 2002г.), на заседании секции хирургической
стоматоло-гии Санкт-Петербургского медицинского научного общества
стоматологов (2005г.).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных
работ, издано учебное пособие по применению «Биосит Ср-«Элкор».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы
исследования», главы собственных клинических наблюдений, заключения,
выводов, практиче-ских рекомендаций и указателя литературы. Указатель
литературы включает 164 работы отечественных авторов и 88 зарубежных
авторов. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 38 рисунками.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Остеозамещающий биоактивный стеклокристаллический материал
«Био-сит Ср-«Элкор» разработан в ходе выполнения в 1992-1995г.
Федеральной Российской Научной Технической Программы «Новые материалы» и
проекта 7.05.0010М «Биоситаллы», финансируемого Министерством науки РФ
(Лысе-нок Л.Н.,1995), выпускается в гранулах белого цвета в трёх основных
грануло-метрических фракциях с диаметром гранул 0,1-0,3мм; 0,3-0,5мм;
0,5-1,5мм и в эксклюзивной форме 3-5мм.
Материал обладает устойчивостью к воздействию сред с рН>7 и
не устойчив в кислой среде, не теряет механических свойств после
кипячения, автоклавирования. Биоситалл обладает доказанными
остеокондуктивными и остеопротекторными свойствами. Изготовленный из
бифазного стеклокристаллического материала, в состав которого входят оксиды кальция, магния, крем-ния, алюминия, фосфор, цинк, содержит до 30 % даллита ─
синтетического аналога минерального компонента кости человека. «Биосит
Ср-«Элкор» демонстрирует высокую сорбционную активность по отношению к
белкам плазмы крови, что создаёт предпосылки хемотаксиса, адгезии к
поверхности материала клеток-предшественников, обеспечивает их
дифференцировку в остеобласт-ном направлении.
Указанное сочетание свойств биоситалла М-31 дополняется
способностью образовывать прочное соединение с живой костной тканью
─ остеоинтеграции.
Основной целью клинических испытаний были всесторонняя оценка
клинических проявлений при имплантации остеозамещающего биоситалла М-31,
отработка методики применения его в хирургической стоматологии, анализ
полученных результатов, составление рекомендаций промышленному
пред-приятию НПО «Элкор».
Для клинических испытаний разработчиком кафедры химических
техноло-гий стекла и ситаллов СПб Государственного технологического
института были представлены следующие образцы: 1─ гранулят пористый,
с размером частиц от 100до 1000мкм; 2─ микроцилиндры, размером h –
2мм, d- 2мм, толщина – 0,2мм; 3─ штифты.
Программа клинических испытаний предполагала использование
ис-следуемого стеклокристаллического материала для замещения изъянов
ко-стной ткани при оперативном лечении одонтогенных кист (6 человек),
за-полнения лунок удаленных зубов (9 человек) и в этой связи для
предупрежде-ния атрофии костной ткани и обеспечения лучших условий при
протезировании в последующем. Контрольную группу составили пациенты,
которым материал не применяли: соответственно 5 и 8 человек.
На основании полученных результатов клинических испытаний были
сде-
ланы следующие выводы:
1- имплантаты из биоситалла М-31(гранулят и штифты) рекомендуется исполь-
зовать для замещения костных полостей, образующихся после резекции
верхушки корня зуба и после удаления зубов, для изменения формы
альвео-
лярной части челюстей.
2- имплантаты из биоситалла М-31(гранулят и штифты) соотвествуют своему
функциональному назначению.
3- при использовании микроцилиндров получены негативные результаты, т.к.
из-за формы изделия не удается достигнуть полного контакта имплантата с
состоятельной костной тканью пациента.
4- при передаче изделия для промышленного изготовления даны рекомендации
производителю ─ материал следует выпускать в градации по
диаметру час-тиц от 0,1мм до 1мм в нестерильной упаковке по 1 грамму.
В ходе дальнейших клинических исследований в соответствии с целью
и задачами работы под нашим наблюдением находилось 60 пациентов в возрасте
от 23 до 63 лет, из них 30 мужчин и 30 женщин. Эти пациенты составили
ос-новную группу, которым был в процессе лечения имплантирован исследуемый
материал «Биосит СР-«Элкор».
Таблица 1.
Распределение пациентов по полу и возрасту и по области
применения остеозамещающего материала«Биосит-СР-Элкор»
Область
применения
Пациенты Заполнение полости в ко-стной ткани после
цист-апексэктомии Заполнение лунки после экстракции зуба. Восстановление
формы альвео-лярного гребня.
Мужчины от 23 до56 лет
контроль
9
11 21
9 ─
Женщины от 29
до 63лет
контроль 6
7 17
7 7
Всего
контроль
15
18 38
16 7
Контрольную группу составили пациенты без соматической патологии,
у которых заживление тканей после удаления зуба (16 человек) и после
цист-
апексэктомии (18 человек) шло обычным путем.
Все обследуемые были соматически здоровы. Исключение составили 2
женщины: у одной имелось нарушение гормонального статуса в
климактериче-ском периоде, у второй ─ гиперфункция щитовидной
железы.
Перед оперативным вмешательством пациентам проводили клиническое,
лабораторное и рентгенологическое исследования.
Клинические методы включали в себя опрос больных, уделялось
внима-ние наличию фоновых хронических заболеваний, которые могут
способство-вать развитию у пациента остеопороза, осмотр полости рта, оценку
состояния зубов.
В условиях клинической лаборатории выполняли клинические и
биохими-ческие исследования крови.
При рентгенологическом обследовании зубов и челюстей (прицельные
внутриротовые снимки, ортопантомограммы) до оперативного вмешательства
оценивали следующие показатели: состояние костной ткани (размер,
плот-ность), положение нижнечелюстного канала (толщина губчатого слоя
между кортикальной пластинкой и верхней стенкой нижнечелюстного канала),
объем предполагаемого или существующего дефекта костной ткани.
Рентгенологическое обследование после оперативного вмешательства
проводили сразу после него и через 3, 6 и 12 месяцев для контроля за
процес-сом остеозамещения.
Перед оперативным вмешательством для контроля изменения формы
аль-веолярного гребня изготавливали диагностические модели челюстей.
Оперативное лечение радикулярных кист и грануломатозного
периодон-тита проводили по общепринятой методике.
Изменение формы альвеолярного гребня по ширине и высоте мы
прово-дили по методу J.Kent et al.(1978), суть которого заключается в
формировании поднадкостничного туннеля на альвеолярном отростке и
заполнении его гидро-ксиапатитом. Вместо гидроксиапатита мы использовали
гранулы «Биосит Ср-«Элкор» размером 0,1- 0,3мм.
Исследования морфологических особенностей взаимодействия
материа-ла «Биосит Ср-«Элкор» с костной тканью челюстей пациента проводили
в лаборатории городской больницы №15 и в морфологическом отделе НИИ
пульмонологии г. Санкт-Петербурга.
С разрешения пациентов забор изучаемого материала проводили
вместе с прилежащим участком костной ткани. Затем макропрепарат
фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Декальцинацию
проводили по стан-дартным методикам в растворе трилона-В.
Гистологически шлифы-срезы толщиной 10 мкм окрашивали гематоксилином
и эозином по Ван-Гизону. Оценивали гистологические срезы в
исследовательском микроскопе МБИ─11 при увеличении ×240.
Изучение состояния местного иммунитета. Для выполнения
поставленной в нашем исследовании задачи по изучению влияния
остеозамещающего мате-риала были отобраны 24 пациента в возрасте от
27 до 56 лет, не имеющих каких-либо хронических заболеваний. У 15-
ти из них был имплантирован «Био-сит СР-Элкор» и контрольная группа из
9 человек, у которых заживление шло естественным путем __ под
кровяным сгустком. Исследовали клеточный и сек-реторный компоненты
местного иммунитета. Для исследования клеточного компонента определяли
фагоцитарную активность ранних (Д-РОН) и поздних нейтрофилов
(Е-РОН), а для изучения секреторного компонента ___ содержание IgA,
IgG в ротовой жидкости по общепринятым иммунологическим методикам. За
норму были приняты значения показателей клеточного компонента мест-ного
иммунитета, полученные методом исследования фагоцитарной актив-ности
ранних (Д-РОН) и поздних (E-POН) нейтрофилов в ротовой жидкости у
практически здоровых людей до оперативного вмешательства (Робустова
Т.Г. и др., 1990). Концентрацию иммуноглобулинов в ротовой жидкости
опре-деляли по методу Mancini G. и соавт.(1965). За показатели нормы
концентра-ции иммуноглобулинов в ротовой жидкости нами были приняты
величи-ны, полученные при исследовании концентрации иммуноглобулинов в
рото-вой жидкости у практически здоровых людей (Девдариани Д.Ш.,
1988.).
Плотность костной ткани изучали методом ультразвуковой
остеометрии с помощью аппарата «Эхоостеометр-ЭОМ-02» у 87 человек ( 53 с
использовани-ем «Биосит Ср- «Элкор» и 34 ─ без его применения).
Метод эхоостеометрии основан на том, что скорость прохождения
ульт-развука через кость зависит от её плотности.
Собственные наблюдения
Анализ клинического материала показал, что после хирургического
вмеша-тельства имело место более быстрое исчезновение болевого синдрома,
гиперемии слизистой оболочки в области оперативного вмешательства.
Клинически определя-лось заметное уменьшение локального отека.
Средние показатели длительности гиперемии слизистой оболочки в
области введения материала у пациентов основной и контрольной групп
существенных различий не представляли и составили 5-6 суток.
Изучение средних сроков продолжительности болевого синдрома
показало, что в контрольной группе этот показатель составил 2,5±0,31
суток, что немного больше, чем в основной, где он равен 2,0± 0,29
суткам (р>0,05).
Средние сроки купирования отека у больных контрольной группы
соста-вили 7,2±0,21 суток. Этот показатель в основной группе
составил 5,8±0,19 суток (р<0,05). Приведенные данные показывают
существенное уменьшение сроков локального отека слизистой оболочки
полости в группе пациентов, которым был имплантирован «Биосит Ср -
«Элкор» по сравнению с контрольной группой.
Все показатели исследуемой группы меньше, чем в контрольной
группе. Мы предполагаем, что это происходит из-за высокой сорбционной
способности мате-риала.
Результаты исследования плотности костной ткани
При измерении скорости ультразвука на 3-и сутки после внесения
материала в дефект костной ткани мы наблюдали в основной группе пациентов
резкое измене-ние показателей в сторону увеличения ─ 3660±50м/сек,
что объясняется «исчез-новением» костной полости из-за плотного заполнения
ее материалом. Практически, без изменений остались показатели у пациентов
контроль-ной группы ─ 2320±70 м/сек. На 14-е сутки отмечено снижение
показателей у пациентов основной группы с 3660 ± 50м/сек до 3050± 120 м/сек
и незначи-тельное увеличение их у пациентов контрольной группы с 2320±70
м/сек до 2410± 105 м/сек. Мы предполагаем, что это связано с процессом
взаимодействия костной ткани и материала у пациентов исследуемой группы и с
изменением структуры со-единительной ткани в области дефекта у пациентов
контрольной группы. Начало увеличения скорости ультразвука в исследуемой
группе пациентов отмечается на-ми начиная с 3-его месяца после оперативного
вмешательства: 3 мес. ─ 3230±60 м/сек, 6 мес. ─ 3420±120
м/сек, 12 мес. ─ 3700±100 м/сек.
Рис.1. Показатели изменения скорости ультразвука (м/сек) у пациентов
основ-ной (с применением «Биосит Ср-«Элкор») и контрольной групп в течение
года после оперативного вмешательства.
К концу первого года после операции скорость ультразвука в
основной группе приблизилась к показателям интактной стороны, а в отдельных
случаях
превысила их (4210м/сек), что может свидетельствовать о повышенной
минера-лизации образовавшейся кости в области бывшего контакта костной
ткани па-циента и имплантата. В контрольной группе показатели скорости
также при-ближаются к показателям интактной стороны, но они существенно и
досто-верно (р<0,05) ниже показателей в основной группе: соответственно
3260±130 м/сек и 3700±100 м/сек.
Результаты исследования влияния остеозамещаещего материала
«Биосит СР-Элкор» на состояние местного иммунитета
Проведенные нами исследования по изучению влияния
остеозаме-щающего материала «Биосит Ср - «Элкор» на состояние
местного иммуни-тета показали следующие результаты.
Исследуя фагоцитарную активность нейтрофилов (клеточную
состав-ляющую местного иммунитета) ротовой жидкости, мы наблюдали
незначи-тельное, статистически незначимое (р>0,05) увеличение показателей
обеих со-ставляющих (увеличение количества поздних нейтрофилов (E-POН) с
57±1,36 до 65±1,12%.109л и ранних нейтрофилов (Д-РОН) с 21±1,17 до
26±1,32%.109л) на 3-и сутки после оперативного вмешательства как в
основной, так и в контрольной группе (E-POН с 57±1,36 до 62±1,37%.109л,
Д-РОН с 21±1,17 до25± 1,21%.109л) по сравнению с исходными данными. На 7-е
сутки значения показателей возвращались к исходным в обеих группах
пациентов: основная группа ─ E-POН 59±1,15%.109л, Д-РОН
19±1,22%.109л, контрольная группа ─ E-POН 52±1,34%.109л, Д-РОН
22±1,13%.109л. Данные показатели сви-детельствуют о том, что «Биосит
Ср-«Элкор» не угнетает клеточный компонент местного иммунитета.
При анализе показателей концентрации иммуноглобулинов А и G
(секре-торная составляющая местного иммунитета) было достоверно (р<0,05)
отмече-но, что на 3-и сутки концентрация IgA повышается на 0,96±0,03
мкмоль/л у пациентов основной группы и на 0,71±1,13 мкмоль/л в
контрольной группе. Концентрация IgG повышается на 5,29±0,15 мкмоль/л
в основной группе и на 2,71±0,04 мкмоль/л в контрольной группе.
На 7-е сутки после оперативного вмешательства у пациентов основной
группы наблюдалось изменение показателей в сторону нормы IgA ─
4,76±0,17 мкмоль/л и IgG ─ 18,21±0,54 мкмоль/л. В контрольной группе
показатели IgA и IgG были ниже нормы: 3,74±0,25 мкмоль/л и 15,62±0,16
мкмоль/л соответ-ственно. Учитывая данные результаты, мы считаем, что
остеозамещающий ма-териал «Биосит Ср-«Элкор» не снижает местной
резистентности. Нами не было отмечено ни одного клинического проявления
аллергической реакции на иссле-дуемый материал.
Результаты гистологических исследований
В ходе морфологических исследований тканевого субстрата, взятого
у пациентов с их согласия через 9 месяцев после оперативного вмешательства
из области имплантации «Биосит Ср-«Элкор», было установлено наличие
новооб-разованной костной ткани на границе с собственной костью пациента. В
облас-ти контакта с костью межбалочные промежутки вдоль границы
перекрыты костными пластинками, которые располагаются хаотично ближе к
зоне ре-зорбции и регулярно у границы собственная костная
ткань/новообразованная костная ткань. Линия контакта ─
новообразованная костная ткань/материал ─ неровная, отмечается
значительное количество остеокластов, прослеживаются фрагменты
нерезорбированного материала. Соединительнотканных образова-ний не
выявлено. Через 9 месяцев было отмечено образование прочного
ко-стно-биоситаллового блока.
Таким образом, можно констатировать факт резорбирования материала
и образования новой костной ткани вместо биоситалла при использовании его
для заполнения изъянов костной ткани.
Результаты рентгенологических наблюдений
Исследуя прицельные рентгеновские снимки и ортопантомограммы
пациентов после имплантации остеозамещающего материала «Биосит Ср- «Элкор»
в динамике через 12 дней, 3, 6 и 12 месяцев мы отметили постепен-ное
резорбирование и почти полное замещение его собственной костью па-циента к
12-ти мес. после введения его в изъян костной ткани челюсти. Про-цесс
резорбции и замещения наблюдается от периферии изъяна к центру. В отдельных
случаях через 12 месяцев отмечаются участки с отдельными
нере-зорбированными гранулами материала.
Анализ наблюдавшихся осложнений и предупреждение возможных
ошибок при работе с остеозамещающим материалом «Биосит Ср-«Элкор»
Несмотря на высокий процент удовлетворительных результатов (96,6%,
р<0,05) клинических исследований, у 3-х пациентов мы получили осложне-ния,
которые в 2-х случаях заключались в отторжении материала, и в одном ─
в инкапсуляции имплантированного материала.
Эксплантация материала у одного пациента произошла по причине
не-состоятельности швов, наложенных на слизистую оболочку в области
уда-ленного зуба. У второго пациента причиной эксплантации материала явился
воспалительный процесс в области периодонта соседнего зуба. Описанные
осложнения были зафиксированы на 7-9 сутки с момента хирургического
вмешательства (удаление зуба и заполнение лунки остеозамещающим
мате-риалом).
Лечение данного осложнения предусматривало ревизию лунки зуба,
заполнение ее материалом «Биосит Ср-«Элкор» повторно, тщательное уши-вание
слизистой оболочки над лункой зуба. Рентгенологическое наблюдение показало
постепенное замещение биоситалла костью пациента.
Образование соединительнотканной капсулы на границе
матери-ал/костная ткань было определено рентгенологически по полосе
просветле-ния вокруг материала при плановом осмотре у одного пациента через
3 меся-ца после хирургического вмешательства по поводу цистапексэктомии и
за-полнения образовавшегося дефекта кости остеозамещающим материалом. Жалоб
пациент не предъявлял. При осмотре области введения материала ка-ких-либо
изменений со стороны слизистой оболочки полости рта не обнару-жено.
Выводы
1. В хирургической стоматологии для заполнения дефектов костной
ткани челюсти целесообразно применять гранулы «Биосит Ср-«Элкор» в трех
грану-лометрических фракциях с диаметром гранул 0,1-0,3мм, 0,3-0,5мм,
0,5-1,5мм по 1,0г в упаковке. Оптимальным является применение гранул с
диаметром 0,1-0,3мм.
2. Наиболее эффективной является методика остеозамещения, при
кото-рой гранулы препарата вводятся в плотный контакт со здоровой костной
тка-нью края изъяна, обильно пропитываются кровью пациента, изолируются от
окружающих кость мягких тканей резорбируемыми мембранами с последую-щим
надежным ушиванием слизистой оболочки и пролонгированной фиксаци-ей швами
до 10-12 суток.
3. Остеозамещающий материал «Биосит Ср- «Элкор» не оказывает
нега-тивного влияния на состояние местного иммунитета, что положительно
сказы-вается на течении послеоперационного периода. Показатели динамики
состоя-ния местного иммунитета (клеточный и гуморальный компоненты)
характери-зовали нормальную реакцию организма на его введение.
4. Замещение дефекта костной ткани челюсти в области лунок
удален-ных зубов, после оперативного лечения кист и изменение формы
альвеолярной части нижней челюсти с использованием стеклокристаллического
материала «Биосит Ср-«Элкор» способствует образованию зрелой костной ткани
в этой области в сроки от 8 до 12месяцев после его имплантации.
5. 96,7% положительных результатов лечения пациентов с изъянами
кост-ной ткани в области челюстей и с атрофией альвеолярных гребней
свидетель-ствуют о высокой эффективности применения «Биосит Ср-«Элкор» у
больных обсуждаемых групп.
6. При применении остеозамещающего материала «Биосит Ср-«Элкор» у
больных с изъянами костной ткани после операции удаления радикулярных кист,
удаления зубов и при атрофии костной ткани альвеолярных гребней на 1,4 +
0,12 суток (р<0,05) ранее купируется отек окружающих мягких тканей, участок
кости челюсти через 12 месяцев после операции по данным эхоостео-метрии
становится плотнее ─ 3700 +100 м/сек, по сравнению с аналогичными
показателями у пациентов, у которых заживление проходило обычным путем
─ 3260 + 130 м/сек.
7. «Биосит Ср-«Элкор», помещенный в полость костной ткани или
под-надкостнично, резорбируется в течение 12 месяцев. Данный
остеозамещающий материал создает предпосылки для восстановления костной
ткани.
Практические рекомендации
1. На основании анализа результатов клинических исследований
произво-дителю остеозамещающего материала «Биосит Ср-«Элкор»
научно-производственной фирме «Элкор» рекомендовано выпускать 3
гранулометри-ческие фракции материала ─ 0,1-0,3мм; 0,3-0,5мм;
0,5-1,5мм, которые обеспе-чивают эффективность выполнения оперативных
вмешательств по возмещению дефектов костной ткани и изменению формы
альвеолярных гребней челюстей.
2. При заполнении изъянов костной ткани после удаления зубов,
хирурги-ческом лечении радикулярных кист, для восстановления формы и
размера аль-веолярных дуг обязательным условием получения
удовлетворительного резуль-тата применения остеозамещающего материала
«Биосит Ср- «Элкор»
является введение его в плотный контакт с состоятельной костной тканью ложа
и пропитывание его кровью пациента.
3. В ходе оперативного вмешательства надо обеспечить тщательную
фик-сацию материала и слизисто-надкостничного лоскута (при недостатке ткани
использовать резорбируемую мембрану) и проверить состоятельность швов. Швы
необходимо снимать не ранее, чем через 10- 12 суток после операции.
4. При наличии в анамнезе пациента эндокринных заболеваний
осуществ-ляется консультация специалиста и неукоснительное выполнение его
рекомен-даций по коррекции гормонального статуса. Женщинам в
климактерическом периоде нужна консультация гинеколога-эндокринолога для
назначения гормо-нозамещающей терапии, нормализующей остеогенетические
процессы. Для оптимизации репаративного остеогенеза обязательным условием
для достиже-ния успешного результата является назначение комплексных
минераловита-минных препаратов, содержащих кальций и витамин Д3. При
обследовании па-циента необходимо выяснить, не принимает ли он препаратов
ксидифона и фторидов, изменяющих остеобластно-остеокластное равновесие. При
их при-менении пациентом использование остеопластических материалов
нецелесооб-разно.
5. При восстановлении формы альвеолярных дуг рекомендуется
изготав-ливать временные съемные протезы через 14 дней после оперативного
вмеша-тельства. Окончательное протезирование показано через через 12- 15
месяцев.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Котова-Лапоминская Н.В. Применение биоситалла-М31 при
оперативном лечении хронических периодонтитов / Н.В.Котова-Лапоминская,
Л.Н.Лысенок
// Пародонтология. ─ 1995. ─ №2. ─ С.49-51.
2. Васильев А.В. Клинические аспекты применения биоситалла-М31 в
хи-рургической стоматологии / А.В.Васильев, Л.Н.Лысенок,
Н.В.Котова-Лапоминская // Материалы Международной конференции
челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. ─ СПб., 1998. ─
С.42.
3. Котова-Лапоминская Н.В. Клиническое применение для замещения
де-фектов костной ткани и структурно-химические особенности имплантатов из
биоситалла-М31/ Н.В.Котова-Лапоминская, Л.Н.Лысенок // Клиническая
им-плантология и стоматология. ─1998.─ №2 (5). ─
С.82-84.
4. Котова-Лапоминская Н.В. Отдаленные результаты клинического
приме-нения биоситалла-М31 в хирургической стоматологии / Н.В.
Котова-Лапоминская // Материалы V Международной конференции
челюстно-лицевых хирургов и стоматологовгов. ─ СПб., 2000. ─
С.74.
5. Котова-Лапоминская Н.В. Применение остеозамещающего материала
«Биосит» в комлексном лечении заболеваний пародонта / Н.В.
Котова-Лапоминская // 1 Международный Конгресс «Функциональная и
эстетическая реабилитация в стоматологии».─ СПб., 2002. ─
С.89.
6. Васильев А.В. Применение остеозамещающего материала «Биосит
Ср-«Элкор» в хирургической стоматологии. Учебное пособие / А.В. Васильев,
Н.В. Котова-Лапоминская ─ СПб., 2004. ─ 33с.
7. Васильев А.В. Оценка влияния остеозамещающего материала «Биосит
СР-«Элкор» на состояние местного иммунитета / А.В.Васильев, Н.В.
Котова-Лапоминская // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии
стоматоло-гии.Сборник научных трудов конференции, посвященной 75-летию со
дня осно-вания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. ─
СПб., 2004. ─ С.26-27.
Указатель принятых сокращений и обозначений
«Биосит-Ср-«Элкор» ─ биоситалл стоматологический
рентгеноконтрастный
ЧЛХ ─ челюстно-лицевая хирургия
Д-РОН ─ двойного розеткообразования нейтрофилы
Е-РОН ─ эритроцит- розеткообразующие нейтрофилы
МЗ РФ ─ Министерство Здравоохранения Российской Федерации
СПбМАПО ─ Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
β-ТКФ ─ бета-трикальцийфосфат
ГАП ─ гидроксиапатит
|
