На правах рукописи. При использовании материалов ссылка на источник обязательна
Некоторые главы диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в 1979
Научный консультант: д.м.н Дунаевский В.А.
Официальные оппоненты:
Ведущее учреждение:
Защита состоялась 1979
С диссертацией можно ознакомиться в
Автореферат разослан в г.
Ученый секретарь диссертационного совета
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
В последние два десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом уделяется большое внимание вопросам применения криохирургических методов лечения в стоматологии и , в частности, в челюстно-лицевой онкологии. Известно, что локальное замораживание с успехом используется при лечении лейкоплакии, гемангиом, а в ряде случаев - и злокачественных опухолей.
Предпосылками к применению криогенного метода при лечении таких предопухолевых состояний, как, лейкоплакия, эритроплакия, явилась низкая эффективность консервативной терапии ( указанных заболеваний) и преимущества по сравнению с другими методами хирургического лечения, заключающиеся в простоте операции, отсутствии кровотечений в послеоперационном периоде и заживлении с образованием нежных эластичных рубцов, не вызывающих функциональных нароушений.
До настоящего времени показания к применению криохирургического метода лечения злокачественных опухолей различных отделов челюстно-лицевой области не разработаны. Имеющиеся в литературе сообщения отдельных авторов касаются лишь некоторых частных вопросов данной проблемы, отсутствует критический анализ отдельных результатов и причин неудач при проведении криодеструкции. В то же время перед онкологами-хирургами стоит задача усовершенствования таких современных оперативных методов лечения как крио-и лазерохирургия в связи с тем, что возможности обычных хирургических операций в ряде случаев исчерпаны. Особенно это касается наиболее часто встречающихся опухолей задне-боковых отделов язяка, распространяющихся на дно полости рта и боковые стенки ротоглотки.
Другой немаловажной стороной проблемы лечения злокачественных опухолей является восстановление иммунологической реактивности больных после радикальных операций, выполняемых на втором этапе комбинированного лечения. Особое значение стимуляция иммуногенеза имеет при проведении криохирургических операций в полости рта, когда могут образовываться значительные по площади раневые поверхности, заживающие вторичным натяжением. Длительное и вялое течение раневых процессов в полости рта может способствовать развитию не только местных, но и общих осложнений, таких как интоксикация, аспирационные пневмонии.
Цель и задачи работы :
Целью исследования явилось клиническое применение криогенного метода при лечении больных с предопухолевыми процессами, доброкачественными и злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, разработка показаний к данному методу лечения, изучение возможных путей повышения эффективности криовоздействия и стимуляции процессов репаративной регенерации после криодеструкции.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Изучить имеющиеся в литературе сведения по применению криогенного метода лечения предопухолевых заболеваний, доброкачественных и злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.
2. На основании литературных данных и анализа собственных клинических наблюдений уточнить показания к применению криодеструкции в челюстно-лицевой онкологии.
3. Произвести анализ причин неудач криогенного метода лечения и в экспериментальных исследованиях изучить возможные пути повышения эффективности криовоздействия.
4. Изучить в эксперименте влияние физиологически активных веществ, выделенных из тимуса (препарат «Тимарин»), на процессы репаративной регенерации после криодеструкции у животных с пониженной иммунологической реактивностью.
Научная новизна.
Криогенный метод лечения применен у группы больных как с предопухолевыми поражениями, так и с опухолями различных отделов челюстно-лицевой области. Показаны возможности комбинированного лечения злокачественных опухолей, в котором в качестве второго этапа после лучевой терапии использована криодеструкция.
При анализе собственных клинических наблюдений впервые показано, что одной из причин неудач при криодеструкции злокачественных опухолей задне-боковых отделов языка является расположение опухоли вблизи язычной артерии, которая, являясь источником большого теплового потока, может препятствовать разрушающему действию замораживания на раковые клетки. В экспериментальных исследованиях на кроликах изучены пути повышения эффективности криовоздействия. Показано, что при увеличении кратности криовоздействия зона последующего некроза увеличивается преимущественно вширь, а не вглубь. Впервые установлено, что осуществление криовоздействия на фоне нарушенного тока крови, достигаемого односторонней перевязкой общей сонной артерии, и развивающегося коллатерального кровообращения у кроликов вызывает глубокий некроз тканей, включая стенку язычной артерии, и таким образом повышает надежность разрушения части опухоли, распространяющейся пара-и интравазально. Данные экспериментального исследования дали основание рекомендовать криодеструкцию злокачественных опухолей языка и дна полости рта после предварительной перевязки наружной сонной артерии или ее ветвей как радикальную операцию на завершающем этапе лечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией (выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет), ранее считавшихся неоперабельными или имевших серьезные противопоказания к таким операциям как половинная электрорезекция языка.
Впервые проведенные экспериментальные исследования препарата «Тимарин», полученного из тимусов крупного рогатого скота, свидетельствуют о благоприятном влиянии его как на течение местных репаративных процессов, так и на общие защитно-приспособительные реакции организма, в частности, на повышение функциональной активности лейкоцитов после криодеструкции слизистой оболочки полости рта у облученных крыс.
Результаты клинических наблюдений дают основание считать, что метод криодеструкции является перспективным в лечении больных с предопухолевыми заболеваниями, доброкачественными опухолями и в ряде случаев может быть с успехом использован в качестве составного компонента комбинированной терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.
Предлагаются возможные пути повышения эффективности криовоздействия при локализации опухоли вблизи крупных сосудов и пути ускорения процессов репаративной регенерации после криодеструкции у больных с пониженной иммунологической реактивностью.
На защиту выносятся следующие положения: :
1. Криодеструкция является эффективным средством лечения предопухолевых
заболеваний и доброкачественных опухолей челюстно-лицевой локализации.
2. Криодеструкция в сочетании с лучевой или химиотерапией может быть с
успехом использована на завершающем этапе лечения больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации.
3. Предварительная перевязка наружной сонной артерии или ее ветвей повышает эффективность криодеструкции злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации, в частности, боковых отделов языка и полости рта.
Практическая ценность работы.
1. В работе дан анализ клинических наблюдений по применению метода криодеструкции в лечении больных с различными предопухолевыми поражениями, доброкачественными и злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, вскрыты основные причины неудач при проведении криогенного метода лечения.
2. Для повышения эффективности криовоздействия при лечении злокачественных опухолей задне-боковых отделов языка предложено проводить криовоздействия в условиях нарушенного кровотока и развивающегося коллатерального кровообращения, достигаемого перевязкой наружной сонной артерии или ее ветвей.
3. Криовоздействие, проводимое с помощью аппаратов современной конструкции, позволяет радикально удалять некоторые формы злокачественных и доброкачественных опухолей небных дужек и боковых отделов ротоглотки, ранее считавшихся неоперабельными, при неэффективной лучевой или химиотерапии.
4. Проведенные экспериментальные исследования по влиянию препарата «Тимарин» на течение репаративных процессов после криодеструкции у облученных животных с пониженной иммунологической реактивностью позволяют рекомендовать его для применения в клинике в качестве стимулятора иммуногенеза.
Апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в двух научных работах в центральной печати и освещены в девяти сообщениях. Материалы диссертации доложены на пленарных и секционных заседаниях Научного общества стоматологов Ленинграда (Ленинград, 1975, 1976, 1977), на совместном заседании кафедры хирургической стоматологии 1ЛОТКЗМИ им. акад. И.П.Павлова и ЛОР-отделения ОТКЗНИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, на конференции молодых специалистов здравоохранения Ленинграда, на ХХ1 конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и лабораторий ленинградских вузов и НИИ.
Внедрение в практику. Криогенный метод лечения внедрен в клиническую практику четырех медицинских учреждений Ленинграда: челюстно-лицевого отделения Онкологической больницы № 8, отделения хирургической стоматологии больницы им. Ф.Ф.Эрисмана, отделений челюстно-лицевой хирургии областной больницы и стоматологического отделения поликлиники № 31 города Ленинграда. Утверждено и внедрено в клиническую практику рационализаторское предложение ( №54/10-20.02.78).
Объем работы. Диссертация изложена на 168 страницах, в том числе 120 страниц собственного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 38 рисунками, на которых отображены микрофотографии, отпечатки с рентгенограмм и ангиограмм, фотографии больных, графики. Приведено 16 выписок из историй болезни. В указателе литературы приведено 237 источников, в том числе 114 работ отечественных и 123 зарубежных авторов.
Личное участие автора заключается в анализе отечественной и зарубежной литературы по теме работы, проведении экспериментальных исследований совместно с сотрудниками кафедры хирургической стоматологии и нормальной анатомии 1ЛОТКЗМИ имени академика И.П.Павлова, а также в осуществлении лечения больных методом криодеструкции на базе Ленинградского онкостоматологического центра.
Главы 1,2,3 представлены в виде оглавления
ГЛАВА 1. ОБЗОР ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ИНОСТРАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Современные методы лечения злокачественных опухолей челюстно-
лицевой локализации……………………………………………………………………………………11
1.2.Основные этапы развития криохирургии в нашей стране и за рубежом…. 17
1.3.Механизм девитализирующего действия локального замораживания на
нормальные и опухолевые ткани……………………………………………. 20
1.4. Влияние замораживания опухоли на иммунологический статус………….. 23
1.5. Применение криогенного метода лечения в стоматологии…………………24
1.6. Применение криодеструкции при лечении предопухолевых заболеваний и
опухолей челюстно-лицевой области……………………………………….. 25
1.7. Резюме…………………………………………………………………………..33
ГЛАВА 2. ПОИСК ПУТЕЙ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КРИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ (экспериментальное исследование)
2.1. Цели исследования…………………………………………………………. 38
2.2. Методика экспериментов на кроликах …………………………………… 40
2.3. Результаты экспериментов на кроликах по изучению влияния кратности
криовоздействия на процессы деструкций тканей языка в условиях
нормального кровотока……………………………………………………… 44
2.4. Результаты экспериментов на кроликах по изучению влияния нарушений
кровообращения в зоне замораживания на процессы деструкции тканей
языка…………………………………………………………………………… 48
2.5. Обсуждение полученных данных и выводы………………………………….55
2.6. Методика экспериментов на собаках………………………………………….57
2.7. Результаты экспериментов на собаках по изучению влияния кратности
кривоздействия на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней
челюсти и тканей языка………………………………………………………..58
2.8. Обсуждение полученных данных и выводы………………………………… 61
2.9.Методика экспериментов на крысах по изучению влияния препарата
«Тимарин» на течение процессов репаративной регенерации……………… 62
2.10. Результаты экспериментов на крысах……………………………………….65
2.11. Обсуждение полученных данных и выводы……………………………….. 72
ГЛАВА 3. ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ КРИОГЕННОГО МЕТОДА
ЛЕЧЕНИЯ.
3.1. Краткое техническое описание криохирургической установки МД-23…. . 73
3.2. Принципы отбора больных для лечения криогенным методом…………… 76
3.3. Характеристика клинических наблюдений…………………………………. 77
3.4. Проведение криохирургических операций при лечении больных
предопухолевыми заболеваниями и опухолями челюстно-лицевой
локализации………………………………………………………………….. 86
3.5. Результаты лечения больных методом криодеструкции………………….118
3.6. Показания к применению метода криодеструкции при лечении больных
с преопухолевыми заболеваниями и опухолями челюстно-лицевой
локализации………………………………………………………………….. 122
3.7. Методика криогенного лечения больных предопухолевыми заболеваниями
и опухолями челюстно-лицевой локализации…………………………… 123
З А К Л Ю Ч Е Н И Е
Холод издавна применялся в медицине при лечении различных заболеваний, в том числе и злокачественных опухолей. При раке слизистой оболочки органов полости рта и нижней губы одним из первых применил метод криогенного воздействия Gage в 1965 году. За прошедший период времени челюстно-лицевыми хирургами как в нашей стране, так и за рубежом накоплен определенный опыт использования девитализирующего эффекта глубокого замораживания при лечении опухолей органов полости рта, языка, губы. Неудовлетворенность отдаленными результатами традиционных методов лечения (хирургический, лучевой, химиотерапевтический и их сочетание) стимулировала дальнейшее развитие экспериментальных и клинических исследований, посвященных поиску новых методов воздействия на опухоли, в том числе и криохирургии. После создания Онкостоматологического центра в Ленинграде актуальность этой проблемы еще более возросла. Анализ литературных данных и собственных клинических наблюдений показал, что лучевой, комплексный и комбинированный методы лечения злокачественных опухолей челюсто-лицевой локализации позволяют достигнуть излечение в среднем у 30-40% больных. Остальные больные погибают от рецидивов и метастазов в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет. Кроме того, существует целая группа больных, составляющая в среднем 20-40% среди всех больных злокачественными опухолями слизистой оболочки органов полости рта, у которых обычное хирургическое вмешательство сопряжено с большими трудностями, либо вообще не выполнимо в связи с локализацией патологического процесса в области корня языка и боковых стенок ротоглотки.
В связи с этим мы поставили перед собой задачу применить метод криогенного воздействия у больных опухолями челюстно-лицевой локализации, уточнить показания к данному виду лечения на основании собственного клинического опыта. Так как в данных литературы не было уделено должного внимания разбору причин рецидивов заболевания после криодеструкции, другим направлением наших исследований явилось изучение причин неудач криогенного метода лечения и поиск путей повышения его эффективности.
Для решения поставленных задач был проведен анализ 334 клинических наблюдений над больными с предопухолевыми заболеваниями, доброкачественными и злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации, которым проводилось лечение криогенным методом. Все больные находились под нашим наблюдением в поликлинике или стационаре Онкологического центра в Ленинграде с 1975 по 1978 год. Криохирургические операции проводились с помощью криогенной установки МД-23, оснащенной специальным криозондом со сменными аппликаторами. Рабочая температура аппликаторов криозонда достигала –190оС. Клиническому применению криогенного метода лечения предшествовали экспериментальные исследования на 36 кроликах и 8 собаках, способствовавшие разработке методики криовоздействия. В частности, изучены особенности течения деструктивных процессов тканей языка, дна полости рта и альвеолярного отростка нижней челюсти при однократном криовоздействии и при многократном его повторении. С помощью рентгеноанатомических и морфологических методов исследования показано, что увеличение кратности криовоздействия сопровождается увеличением зоны последующего крионекроза преимущественно в ширину, а не в глубину тканей. Кровоток в магистральных сосудах (в язычной артерии) и ветвях 1 порядка сохраняется. Наши дальнейшие экспериментальные исследования на кроликах были посвящены изучению особенностей течения некротических процессов после криовоздействия на ткани языка и дна полости рта в условиях нарушенного кровообращения. Рентгеноанатомические и морфологические исследования препаратов языков кроликов, произведенные через 2 часа и на 7-е сутки после криодеструкции, показали, что предварительная перевязка общей сонной артерии вызывает нарушения нормального кровотока в зоне замораживания и приводит к увеличению зоны крионекроза в глубину. При этом наблюдается деструкция тканей языка, включая и стенки язычной артерии.
Произведенные экспериментальные исследования явились обоснованием к разработке клинической методики криовоздействия. Клинические наблюдения над 144 больными с предопухолевыми заболеваниями и 69 больными с доброкачественными опухолями при сроках наблюдения более 4-х лет свидетельствуют о высокой эффективности криогенного метода лечения указанных заболеваний, наряду с такими его достоинствами, как простота применения и хорошая переносимость больными. У 121 больного криохирургические операции производились по поводу злокачественных опухолей (преимущественно плоскоклеточного рака) слизистой оболочки органов полости рта, языка, губы, кожи лица и шеи. Из них у 37 больных криодеструкция осуществлялась как самостоятельный метод лечения, а у 84 больных - после предшествовавшей неэффективной химио- или лучевой терапии или по поводу рецидивов после комбинированного лечения. Анализ клинических наблюдений у этой группы больных показал, что результаты применения криодеструкции определяются не только распространенность опухолевого процесса, но и зависят от его локализации. Наилучшие результаты получены при лечении опухолей в области губ, кожи лица и шеи- -соответственно 84,4% и 95% излеченных больных при сроках наблюдения более 4-х лет. При локализации злокачественных опухолей в области слизистой оболочки органов полости рта и языка число радикально излеченных больных при сроках наблюдения более 4-х лет составляет 50,8%. Учитывая, что у 57,4% больных с опухолями данной локализации криодеструкцию осуществляли с паллиативной целью, полученный результат следует признать удовлетворительным. Криогенный метод был использован при лечении больных раковыми опухолями боковых отделов языка и дна полости рта, распространяющихся на боковые стенки глотки. С целью усиления эффективности криодеструкции на инвазивные паравазально распространяющиеся опухоли у ряда больных этой группы была произведена предварительная перевязка наружной сонной артерии или ее ветвей.
Как уже было отмечано, криодеструкция при лечении злокачественныхопухолей была применена 84 больным после неэффективной лучевой или химиотерапии. Данные виды лечения, подавляют иммунологическую реактивность организма, замедляют течение процессов репаративной регенерации после оперативных вмешательств, в том числе и после криодеструкции. Профилактика вторичной инфекции, сокращение сроков лечения после криодеструкции патологического очага являются важной задачей. В связи с этим нам представилась перспективной попытка использовать стимуляторы иммуногенеза и репаративной регенерации. В частности, в экспериментальных исследованиях на 40 белых крысах, подвергнутых общему рентгеновскому облучению, было изучено влияние препарата « Тимарин» на течение раневого процесса и некоторые показатели иммунологической реактивности после криодеструкции слизистой оболочки полости рта. Экспериментальные данные, подтвержденные морфологическими и гематологическими исследованиями, свидетельствуют о благоприятном влиянии препарата «Тимарин» на общие и местные защитно-приспособительные реакции организма. Возможно, что аналогичное действие «Тимарин» окажет и при клинических испытаниях у больных.
Таким образом, подводя итоги наших экспериментальных и клинических исследований по применению криогенного метода лечения предопухолевых заболеваний, доброкачественных и злокачественных опухолей, наряду с общим выводом о перспективности данного метода, следует отметить его простоту, возможность широкого клинического применения, безопасность воздействия. Конечным результатом исследований явилась разработка показаний и методики криогенного лечения предопухолевых заболеваний и опухолей челюстно-лицевой локализации. Предложенная методика внедрена в клиническую практику четырех лечебных учреждений Ленинграда.
ВЫВОДЫ
1. На основании собственного клинического опыта следует признать перспективным использование метода криодеструкции при лечении предопухолевых заболеваний и доброкачественных опухолей челюстно-лицевой локализации.
2. При лечении злокачественных опухолей кожи криодеструкция может быть применена как самостоятельный метод: при лечении злокачественных опухолей слизистой оболочки органов полости рта и языка применение криогенного метода оправдано лишь в комплексе с лучевой или химиотерапией.
3. Использование метода криодеструкции расширило возможности хирургического лечения больных с распространенными опухолями корня языка и боковых отделов ротоглотки, а также способствовало ликвидации или уменьшению тяжелых симптомов рака и улучшению общего состояния у тех больных, которым не проводилось радикальное лечение.
4. Криогенное лечение не вызывает ухудшение общего состояния больных и не сопровождается выраженными воспалительными явлениями даже при лечении новообразований слизистой оболочки органов полости рта.
5. На основании собственных экспериментальных исследований на кроликах и анализа отдаленных результатов клинических наблюдений показана возможность усиления криогенного воздействия в условиях нарушенного кровотока.
6. Для повышения эффективности криодеструкции злокачественных опухолей слизистой оболочки органов полости рта и языка, располагающихся вблизи крупных сосудов, впервые предложено производить предварительную перевязку наружной сонной артерии или ее ветвей непосредственно перед замораживанием.
7. Впервые в эксперименте показано, что применение препарата «Тимарин» после криодеструкции у облученных животных благоприятно влияет на течение местных раневых процессов и сопровождается быстрой нормализацией показателей иммунологической реактивности организма. Можно предположить, что применение препарата «Тимарин» в клинике окажет аналогичное действие и, возможно, явится стимулятором противоопухолевого иммунитета.
Практические рекомендации
1. Разработанная методика криогенного лечения предопухолевых заболеваний (лейкоплакии, эритроплкии, хронических язв и трещин и др.) и доброкачественных опухолей (папиллом, фибром, гемангиом) челюстно-лицевой локализации может быть широко использована в поликлинических условиях.
2. Криогенное лечение злокачественных опухолей слизистой оболочки органов полости рта и языка по разработанной методике целесообразно производить в клинических или поликлинических условиях на завершающем этапе лучевой или химиотерапии.
3. Предварительная перевязка наружной сонной артерии или ее ветвей позволяет усилить криовоздействие на паравазально распространяющиеся злокачественные опухоли. Подобное дополнительное хирургическое вмешательство, являясь технически несложным, способствует улучшению результатов лечения.
Указатель литературы
А) отечественные авторы .....…………………………………………………………………………. 143
Б) иностранные авторы …………………………………………………………………………..156
|
