Актуальность обсуждаемого вопроса определяется, во-первых, возросшей частотой возникновения верхнечелюстных синуситов: по данным ряда авторов интенсивность заболевания за период с 1981-90 г.г. увеличилась с 4,6 до 12,2 (Пискунов С.З. с соавт, 1992); во-вторых, тяжестью течения и, наконец, в-третьих, вероятностью озлокачествления воспаленной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. По данным многих авторов, в 90% наблюдений рак верхней челюсти является осложненной формой хронического верхнечелюстного синусита (Старенькова Г.В., 1981; Солдатов И.Б., 1990; Шаргородский А.Г., 1998 и др.)
Верхнечелюстной синусит относится к числу заболеваний многофакторной этиологии (Козлов В.А., 2003), где в 25-30% наблюдений определяющая роль принадлежит одонтогенной инфекции (Лимберг А.А. с соавт., 1938; Бернадский Ю.И. с соавт., 1968; Синева В.И., 1980 и др.). Источником инфицирования пазухи являются периапикальные очаги воспаления, околокорневые кисты, инородные тела, попавшие в пазуху. Это могут быть корни и осколки зубов, протолкнутые в верхнечелюстной синус при их удалении, перфорация дна пазухи при эндодонтическом лечении и проникновение избытков пломбировочного материала в полость синуса (Мануйлов О.Е. с соавт, 1981; Рабухина Н.И. с соавт., 1983; Григорьянц Л.А. с соавт., 2001)
За последние десять лет в нашей стране появились и нашли широкое применение новые эндодонтические технологии. В то же время, несоблюдение основных требований работы в корневых каналах, недостаточная оснащенность многих клиник необходимым инструментарием и оборудованием увеличило количество осложнений, связанных с проталкиванием пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи и, как следствие этого, развитие хронического синусита. Проблема адекватного пломбирования каналов была и остается актуальной. По данным различных авторов почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развившиеся осложнения (попадание пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса или в нижнечелюстной канал) требуют оперативного лечения непосредственно или в ближайшее время после эндодонтического лечения (Н.Н.Бажанов с соавт. 1997; Е.В. Боровский, 1998; А.И. Николаев с соавт, 1999).
Г.В. Кручинский, В.И.Филиппенко (1991) отмечают, что при лечении корней первого и второго моляров, а также премоляров, непосредственно прилегающих к дну верхнечелюстной пазухи и наиболее часто подвергающихся эндодонтическому лечению, нередко происходит прободение корневым инструментом дна верхнечелюстной пазухи. Однако такое осложнение обычно протекает настолько бессимптомно, что ни больные, ни врачи этого в клинике не замечают. Вероятно, поэтому в литературе имеются лишь краткие упоминания об инфицировании пазухи при лечении зубов.
Нами проведено исследование, одной из задач которого было изучение взаимосвязи между сроком нахождения пломбировочного материала в полости верхнечелюстного синуса и клинической и патоморфологической картины у пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом, развившимся в результате проникновения в пазуху пломбировочного материала при эндодонтическом лечении зубов.
За период с 1997 по 2001 годы под нашим наблюдением находилось 23 пациента с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, развившимся в результате проникновения в верхнечелюстную пазуху пломбировочного материала. Они составили 6,6% от общего числа пациентов (349) с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, поступивших в отделение челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 15 для проведения планового оперативного лечения.
За последние пять лет отчетливо прослеживается тенденция ежегодного увеличения количества пациентов обсуждаемой группы (таблица 1).
Таблица 1
Распределение больных верхнечелюстным одонтогенным синуситом и с инородным телом в верхнечелюстной пазухе по годам
| Год | Всего оперированных больных с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом | Больные с наличием пломбировочного материала в верхнечелюстной пазухе |
| 1997 | 65 | 1 (1,5%) |
| 1998 | 80 | 3(3,75%) |
| 1999 | 75 | 3(4,0%) |
| 2000 | 57 | 6(10,5%) |
| 2001 | 72 | 10(13,9%) |
| Всего | 349 | 23 |
Большинство больных составили женщины - 14 человек (60,9%). По возрастным группам - 74% больных были в возрасте от 21 до 40 лет.
Анализ историй болезни позволил установить, что показанием к эндодонтическому лечению в 52,2% случаев (12 пациентов) был пульпит, в 21,7% (5 пациентов) - подготовка к протезированию (депульпировались интактные зубы), у 6 пациентов (26,1%) лечение зубов проводилось по поводу хронического периодонтита (таблица 2).
Таблица 2 Перечень показаний к эндодонтическому лечению и число пролеченных больных
| Показания к эндодонтическому лечению | Количество больных |
| Пульпит | 12 (52,2%) |
| Подготовка к протезированию | 5 (21,7%) |
| Хронический периодонтит | 6 (26,1%) |
| Всего | 23 (100%) |
В анализируемой группе больных, где в результате проведенного эндодонтического лечения произошло проникновение инородного тела в верхнечелюстную пазуху, в 84,3% наблюдений оно осуществлялось в области моляров, в 14,4% - премоляров и в 1,3% в области клыков. Такая частота соотношения объясняется тем, что, во-первых, моляры чаще поражаются кариесом и, во-вторых, особенностями топографо-анатомического соотношения корней зубов и дна верхнечелюстной пазухи (Иванов А.С. 1976).
Наблюдение за данной группой пациентов и изучение результатов гистологического исследования участков слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, взятых во время оперативного вмешательства, позволило нам выявить взаимосвязь между сроком нахождения пломбировочного материала в просвете верхнечелюстного синуса и тяжестью и распространенностью патологических изменений в выстилающей ее слизистой оболочке.
Приводим следующие клинические наблюдения:
Пациентка К., 27 лет. При поступлении в клинику предъявляла жалобы на чувство заложенности левой половины носа. Из анамнеза выяснено, что четыре месяца назад по поводу хронического пульпита проводилось эндодонтическое лечение 25 зуба. В ближайшие сроки после лечения появились боли при "надавливании" на зуб. В связи с этим была сделана прицельная рентгенограмма 25 зуба. Обнаружен выведенный за пределы верхушки зуба гуттаперчевый штифт и пломбировочный материал в проекции верхнечелюстного синуса. На ортопантомограмме подтвердилось подозрение на наличие инородного тела в полости верхнечелюстной пазухи (рис. 1).
 |
| Рис. 1. Инородное тело округлой формы в проекции естественного отверстия левой верхнечелюстной пазухи. |
Данные обзорной рентгенограммы придаточных пазух носа свидетельствовали о наличии инородного тела округлой формы в проекции естественного отверстия, умеренной гипертрофии слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (рис. 2).
 |
| Рис. 2. Умеренная гиперплазия слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи. Инородное тело округлой формы в проекции естественного отверстия. |
На основании данных клинического и рентгенологического обследования установлен диагноз: инородное тело левой верхнечелюстной пазухи. Больная была оперирована, в ходе синусотомии удалено инородное тело, произведена резекция верхушки 25 зуба, наложена искусственная риностома, слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи полностью сохранена.
При морфологическом исследовании участков слизистой оболочки, взятых во время оперативного лечения, реснитчатый эпителий местами замещен однослойным, типа камбиального, эпителием. Базальная мембрана тонкая. В подлежащей ткани умеренно выраженная воспалительная инфильтрация в виде рыхлых скоплений, в основном клеток типа лимфоцитов. Соединительная ткань, особенно вблизи эпителия, несколько отечна. Разрастание грубоволокнистой соединительной ткани, в основном в глубоких отделах слизистой оболочки, выражено умеренно. Имеются многочисленные тонкостенные сосуды. Кое-где возле сосудов определяются рыхлые мелкие лимфоидноклеточные инфильтраты. В глубине слизистой оболочки имеются небольшие железистые комплексы (рис. 3).
 |
| Рис. 3. Хроническое неспецифическое воспаление (умеренной степени выраженности) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. |
Заключение: хроническое неспецифическое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи умеренной степени выраженности.
Больная П., 28 лет поступила в клинику с жалобами на периодически появляющиеся гнойные выделения из правого носового хода с неприятным запахом. Полтора года назад в связи с хроническим пульпитом проводилось эндодонтичесое лечение 16 зуба. Клиническое и лабораторное обследование, а также данные рентгенографического исследования: наличие инородного тела в просвете верхнечелюстной пазухи округлой формы (рис. 4)
 |
| Рис. 4. . |
на ортопантомограмме, очаг деструкции костной ткани с четкими границами в области верхушек 16 зуба (рис. 5),
 |
| Рис. 5. Резорбция костной ткани с четкими границами в области верхушки медиального щечного корня. |
гомогенное затенение правой верхнечелюстной пазухи, позволило нам установить диагноз: хронический верхнечелюстной синусит, инородное тело в просвете верхнечелюстного синуса, киста верхней челюсти в области 16 зуба. Объем оперативного вмешательства включал - удаление 16 зуба, синусотомию, удаление инородного тела, создание искусственной риностомы. Учитывая, что изменения в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи носили гипертрофический характер она была полностью сохранена.
В исследуемом материале слизистая оболочка значительно утолщена, эпителиальная выстилка слизистой оболочки выглядит неровной. Имеются участки, выбухающие над поверхностью, в основном за счет сосочковых разрастаний соединительной ткани, покрытых толстым слоем реснитчатого эпителия. Наряду с этим, встречаются участки инвагинации эпителиальных комплексов в толщу соединительной стромы слизистой оболочки с формированием кистоподобных узких полостей, выстланных толстым слоем реснитчатого эпителия. Кое-где в эпителии встречаются микроабсцессы.
В слизистой оболочке повсеместно массивная инфильтрация в основном клетками типа лимфоцитов. Местами лимфоциты, в основном малые, образуют рыхлые очаговые скопления. Среди лимфоцитов попадаются немногочисленные нейтрофилы и эозинофилы. Соединительная ткань представлена в основном грубоволокнистыми пучками, идущими главным образом параллельно базальной мембране. Базальная мембрана тонкая, сосуды многочисленны, встречаются мелкие и крупные, полнокровные. Кое-где имеются фокусы отека соединительной ткани, волокна которой в этих участках раздвинуты бледноэозинофильной жидкостью (рис. 6).
 |
| Рис. 6. Хроническое неспецифическое воспаление с обострением, гипертрофия слизистой оболочки. |
Заключение: хроническое неспецифическое воспаление с обострением, гипертрофией слизистой оболочки.
Больная Ф., 63 лет поступила в стационар с жалобами на периодически возникающий гнойный коньюнктивит в области правого глаза. Считает себя больной в течение трех лет. Находилась на лечении у офтальмолога. В связи с тем, что за последний год частота и продолжительность заболевания увеличивались, появились гнойные выделения из правого носового хода, больная была направлена на консультацию к отоларингологу. При рентгенографическом обследовании выявлено инородное тело в просвете верхнечелюстной пазухи (рис. 7, 8),
 |  |
| Рис. 7. Гомогенное затенение правой верхнечелюстной пазухи, инородное тело округлой формы в просвете верхнечелюстного синуса. | Рис. 8. Инородное тело в просвете верхнечелюстного синуса. |
рекомендовано лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии. Больная оперирована. В ходе синусотомии удалено инородное тело, слизистая оболочка на всем протяжении полипозно изменена. Удалены полипозно измененные участки слизистой оболочки, наложена искусственная риностома.
В гистологическом материале полипозные образования имеют ножку из грубоволокнистой соединительной ткани с мелкими железками в ней. Поверхность полипов местами лишена эпителиальной выстилки, а местами покрыта резко утолщенным эпителием базального (камбиального) типа. Строма полипа представлена рыхлой отечной ("миксоидной") малоклеточной соединительной тканью, бедной волокнистыми структурами и свободными клетками соединительной ткани с умеренным количеством тонкостенных резко полнокровных сосудов (рис. 9).
 |
| Рис. 9. Полип слизистой оболочки с фиброзной ножкой. |
Заключение: Множественные полипы слизистой оболочки с резко очерченным отеком стромы.
Таким образом, проведенные нами исследования позволили прийти к заключению, что:
- Инородное тело неизменно вызывает патологический очаг воспаления в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.
- Характер возникающих изменений находится в прямой зависимости от длительности пребывания в верхнечелюстной пазухе инородного тела. На ранних этапах заболевания развивается хроническое неспецифическое воспаление умеренной степени выраженности с последующей гипертрофией и гиперплазией реснитчатого эпителия. В более поздние сроки заболевания изменения в слизистой оболочке носят характер либо полипозных разрастаний, либо резко выраженной атрофии и склерозирования со значительным утолщением базальной мембраны, что может оцениваться как предрак.
- Оперативное лечение данной группы больных должно быть безотлагательным и включать в себя удаление инородного тела, патологически измененных участков слизистой оболочки. Тактика по отношению к "причинному" зубу зависит от качества проведенного эндодонтического лечения и должна быть направлена на его сохранение.
В каждом случае, когда есть основание предполагать вероятность проникновения пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, эндодонтическое лечение должно заканчиваться проведением рентгенографического исследования (ортопантомографии).
|
