ГОУ ДПО СПбМАПО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИМЕНЕНИЕ ОСТЕОЗАМЕЩАЮЩЕГО МАТЕРИАЛА "БИОСИТ СР-ЭЛКОР" В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ (Учебное пособие ) Санкт-Петербург 2004 УДК Применение остеозамещающего материала "БИОСИТ СР-Элкор" в хирургической стоматологии (пособие для врачей)//
авторы: д.м.н. А.В.Васильев, Н.В.Котова-Лапоминская.
СПбМАПО,СПб,2004.
Разработчик пособия:Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО (г.Санкт-Петербург)
Рецензенты:
Методические рекомендации адресованы хирургам-стоматологам стационаров, поликлиник, занимающихся проблемами повышения эффективности замещения дефектов костной ткани, улучшеннния функциональных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями пародонта (хронический генерализованный пародонтит, хронический гранулематозный периодонтит и других хронических одонтогенных процессов).
Определены показания и изложены основные методики применения отечественного остеопластического материала "Биосит Ср-Элкор" при различных вариантах хирургического лечения и замещения дефектов костной ткани верхней и нижней челюстей.
ВВЕДЕНИЕ.
Проблемы восполнения дефектов костной ткани челюстей на современном этапе развития новых медицинских технологий в хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии приобрели новые аспекты в связи с разработкой и появлением на рынке медицинских материалов новых синтетических остеозамещающих биоматериалов.
Успех восстановительного хирургического лечения последствий посттравматических состояний челюстно-лицевой области, заболеваний пародонта, хронических одонтогенных воспалительных заболеваний, предварительных этапов имплантационных технологий протезирования во многом определяют процессы репаративной регенерации костной ткани пациента.
Костная ткань челюстей отличается от любого другого сегмента скелета тем, что в ней начинают преобладать процессы резорбции, как только перераспределяются или утрачиваются функциональные нагрузки. Отсюда удаление одного или нескольких зубов вследствие травмы или хронического воспалительного заболевания способствует развитию подвижности антогонирующих и соседних зубов, потере костной ткани в области удалённого зуба.
При этом потеря костной ткани происходит не только в зоне удалённого зуба, но затрагивает около 20% объёма лунки вокруг неё. Спустя 2-3 года после удаления обычно отмечаются уменьшения анатомических размеров в 40-60% альвеолярного гребня и это характерно для всех групп населения (Ашман.А.,1997). Сокращение размеров костного гребня альвеолярного отростка наблюдается не только в вертикальном, но и в поперечном направлении.
В результате этого происходит изменение границ дна верхнечелюстного синуса, снижение высоты прикуса и т.д. Уменьшение размеров костного гребня, плотности костной ткани усложняет ортопедическое лечение больных, затрудняет применение современных имплантационных технологий, часто являясь прямым противопоказанием к применению данного метода, служит причиной его неэффективности.
Не только при воспалительных заболеваниях пародонта, но и при заболеваниях эндокринной системы, патологии желудочно-кишечного тракта, нефрологических заболеваниях, опухолевых процессах наблюдаются нарушения процессов ремоделирования костной ткани (физиологической репарации), сопровождающихся увеличением резорбции, приводящей к полной деструкции костной ткани и потери многих зубов (Риггз и Мелтон, 2000; Франке и Рунге,1995; Хем и Кормак,1983).
При лечении таких заболеваний, хирург, санируя очаг воспаления, сталкивается с тем, что при инфицированности и гипоксии тканей, на фоне нарушенной микроциркуляции и процессов тканевого метаболизма, обусловленных хроническим течением одонтогенного воспаления и сенсибилации организма больного нормализовать остеогенетические процессы и добиться выравнивания остеокластно-остеобоастного баланса очень трудно (Балин В., Иорданишвили А.,1995).
Но проблема восстановления анатомических объёмов костной ткани в области лицевого черепа, нормализации функционального состояния жевательного аппарата как без компенсации протезирующими конструкциями, так и при необходимости применения того или иного способа протезирования, всегда ставит перед врачом в качестве первоочередных задач нормализацию остеокластно-остеобластного баланса, оптимизацию условий остеогенеза, как локально, в зоне дефекта, так и в организме в целом.
Основную роль в решении этих задач современные технологии отводят применению: остеопластических, остеозамещающих биоматериалов; остеопротекторных мембран; остеоиндукторов (нативных, например, факторов роста и дифференцировки полученных из обогащенной тромбоцттами плазмы крови самого пациента, или синтетических полипептидов, регулирующих процесс адгезии к матриксу, дифференцировки и метаболизма остеобластов).
В 60-70 годы ХХ века хирурги применяли для заполнения костных дефектов исключительно материалы биологического происхождения, например, измельчённую скелетную мышцу (Праведников М.П.,1960)или кровяной сгусток с гамма-глобулином (Химич И.И.,1977).Затем стали доминировать в применении деминерализованная и депротеинезированная кость (аллотрансплантаты ), брефокость (эмбрионального происхождения).
В начале 90-х годов при использовании большинства этих материалов возникла серьёзная опасность инфицирования пациентов вирусами СПИДа, гепатитов А и Б, туберкулёза и т.д.Организация специальных банков тканей, обязательное тестирование трупного материала и препаратов из него,обязательное получение сертификата МЗ РФ на эти препараты, без которых применение их в клинике категорически запрещено - все это сделало применение таких остеопластических материалов труднодоступным.
На непреодолимое препятствие натолкнулось применение препаратов из лиофилизированной губчатой кости крупного рогатого скота, например, "БИООС", "Остео-серо", "Интерпос", "Биоматрикс"и т.д. из-за неразрешимых проблем вирулентности прионов - носителей болезни Крейцфельда- Якобса. В странах США и ЕС запрещены все препараты, получаемые из костного мозга, губчатой кости, гипофиза и эпифиза крупного рогатого скота.
Это обстоятельство заставило ГЛАВСАНУПР МЗ РФ в 2000г. рекомендовать "не применять препараты из кости и мозга крупного рогатого скота и заменить их синтетическими препаратами"(Приказ №15 от 20.12.2000г.). Как абсолютная альтернатива алло-, ксенотрансплантатам костной ткани многими клиницистами рассматривался метод аутотрансплантации при замещении костных дефектов.
И хотя существенные недостатки, присущие данному методу (дополнительная травматизация, возможность эстетических дефектов, риск инфекционных осложнений, невозможность получения нужного количества остеопластического материала, неэффективность при остеопорозе и т.д.) поколебали его абсолютность, плодотворным результатом применения метода стало понимание процессов репарации костной ткани в ключе современных взглядов остеологии.
Костные аутотрансплантаты, извлечённые из таких донорских участков как бедренная кость, гребень под -вздошной кости, содержат губчатую кость с фрагментами костного мозга, остеокомпетентными клетками предшественниками, минеральным матриксом, фибрином кровяного сгустка.
В течение нескольких часов после трансплантации, когда еще сосудистая сеть не восстановлена, начинается дезорганизация элементов крови, что приводит к высвобождению тромбоцитарных трансформирующих факторов роста кости -1 и -2, инициирующих начало регенеративного процесса костной ткани. В течение 3-4 недель в зоне трансплантации происходят остеоинтегративные процессы костного ложа, процессы ангиогенеза, обуславливающие стартовые условия протекания остеогенеза и остеокондукции.
Во время этой фазы клеточной регенерации происходит образование костного матрикса, по большей части, не несущего свойств "зрелой кости". Эта костная структура подвергается неизбежной резорбции и замещению в процессе ремоделирования минерализованной, структурно организованной, содержащей меньше остеобластов. Именно клетки-резорберы - остеокласты инициируют замещение ретикулоидного матрикса новообразованной ткани в ходе циклов уже нормального ремоделирования. Гистологически установлено, что аутотрансплантаты у больных с ненарушенным остеогенезом, подвергаются продолжительному резорбированию, в результате которого происходит нормальное физиологическое репарирование кости. В ходе данного цикла формируется надкостница, эндооссальные структуры и на месте трансплантата возникает зрелая губчатая кость.
Анализ результатов применения остеопластических материалов различной природы позволяет утверждать, что при обосновании выбора биоматериала для остеозамещения надо учитывать наличие у него таких свойств как: Остеоиндуктивность - способность инициировать митогенез стволовых клеток костного мозга, хемотаксис клеток - предшественников и их дифференцировку в остеобластном направлении. Вот почему считается, что именно факторам роста и дифференциации принадлежит основная роль в процессах остеоинтеграции;
остеокондуктивность - способность создавать оптимальные пространственные условия роста новообразующейся костной ткани, т.е. обладание нужной текстурой (размер пор и общая пористость) и структурой; остеопротекторность - способность в течении репаративного этапа, но не более (!), создавать условия для возвращения кости утраченного анатомического объёма и противостоять в конкуренции с репарацией соединительной ткани, стремящейся заполнить пространство дефекта кости.
В номенклатуре современных биоматериалов последнего поколения, полученных синтетически на основе кальциевых фосфатов и их соединений, биокерамики, биостекол и занимающих промежуточное положение стеклокристаллических материалов, кристаллические фазы которых представлены кальциевыми фосфатами и получивших в литературе название "стеклокерамики" или "биоситаллов", не представлены остеопластические материалы с универсальным комплексом свойств - остеоиндуктивности, остеопротекторности и остеокондуктивности.
В некоторых случаях эти свойства априорно приписывались материалам их разработчиками. Обращение к кальциевым фосфатам - соединениям, близким химически к биоминералу костной ткани и уже применявшимся в стоматологии (например, депротеинизированный костный матрикс) побудило разработать биоматериалы на основе кораллов вида "Поритес" и "Гонеопоро", получивших промышленное название "Interpore-200".
Однако проблемы доступности биоматериалов природного происхождения (страны, на которых расположены коралловые рифы - Индия и Австралия объявили их экологическими заповедниками и запретили добычу сырья), а также проблемы стандартизации состава и структуры этих материалов, не позволяющие обеспечить желаемый клинический эффект при их использовании, заставили отдать предпочтение химическим соединениям фосфора и кальция в качестве сырьевых материалов и производить биоматериалы в условиях современных промышленных предприятий.
Так с 90-х годов на рынке присутствуют многочисленные варианты биокерамических материалов, полученных высокотемпературным спеканием стехиометрического гидрксиапатита - Са10(РО4)6(ОН)2 бездоказательно принятым за минеральный эквивалент костного биоминерала кости человека.
Кораго А.А.(1982г.) на основании тщательного анализа рентгенологических данных многих исследований идентифицировал биоминерал костной ткани как карбоксигидроксиапатит -- даллит, обладающий за счет присутствия карбонатной группы способностью принимать участие в кальциевом обмене и поддержании равновесия Хассельбанда: СО-СО2.
Биокерамика на основе стехиометрического ГАПа, имеющая различные названия и производимая различными фирмами, имеет одно общее свойство : она не резорбирует и не заменяется новообразованной костной тканью, т.к. не обладает ни остеопротекторными, ни остеокондуктивными свойствами (Швед С.И.,1995г.).
Но даже в случае применения материалов на основе ГАПа рост новообразованной костной ткани происходит только в зоне контакта материала с костным ложем, а в дальнейшем наблюдается резорбция новообразованной ткани и образование фиброзной ткани между гранулами (Щепёткин И.А.,1995г.). На поверхности имплантатов из ГАПа отмечается активная макрофагальная реакция.
В конце 80-х была предпринята попытка получения биорезорбируемой кальцийфосфатной керамики на основе в-формы трикальций фосфата, который содержал значительное количество ГАПа ("Триозит-В") и должен был обеспечивать стабильность и скорость резорбции материала. Однако, он не нашёл применения в клинике , т.к. технология его изготовления не обеспечивала воспроизводимость соотношения ГАП/в-ТКФ и , соответственно, свойств материала (LeGeros, 1986г.,1991г.)
Трудности производства монофазной керамики из в-ТКФ (в частности, высокой термической нестабильности кальциевых фосфатов) были преодолены фирмой "Curasan " , выпустившей в 2000году продукт под товарным знаком "CERASORB" Однако, желание представить материал "как лучший из лучших", в качестве отличительного признака приводится "способность материала осуществлять регенерацию вместо репарации со сквозными порами, способствующих быстрому прорастанию коллагеновых волокон".Кроме того, приводимая в качестве эффективной технология применения "Cerasorb" включает
обязательное использование обогащённой тромбоцитами плазмы, для получения которой необходимо специальное оборудование "лабороаторной ультрацентрифуги", а также применение остеопротекторных мембран. Кроме того, в последние 2 года эффективность обогащённой тромбоцитами плазмы в репаративных процессах подвергается критической оценке (Д. Терхейден, 2004г.), а, таким образом, и целесообразность её применения на фоне существенных затрат.
Наличие таких дополнений вполне объяснимо: биокерамика из ТКФ не обладает свойствами остеоиндуктивности и не отличается высокой сорбционной активностью по отношению к белкам-индукторам. Midy A.G. и др. в 1998 году установили, что наличие групп РО4 и СО3 на нестехиометрическом карбонатгидроксиапатите - биоминерале костной ткани может вызывать сорбцию ФРФ (фактор роста фибробластов), стимулируя пролиферацию всех типов мезенхимальных клеток, включая остеобласты.
"Cerasosb" такими свойствами не обладает.Кроме того, материал обладает присущей всем кальцийфосфатным керамикам невысокой механической прочностью - повторное использование открытого флакона не допускается из-за образований пылевидных частиц; не допускается повторная стерилизация материала из-за опасения нарушения целостности формы частиц материала.
Указанные обстоятельства не позволяют отнести "Cerasorb" фирмы "Curasan" к наиболее эффективным остеопластическим материалам, сочетающих цену и качество. Успешно преодолели предубеждение перед стеклообразным состоянием вещества врачи, работающие с микрогранулированным стеклом "BIO-GRAFTТМ". В исследованиях установлен высокий клинический результат применения для заполнения дефектов костной ткани биостекла Хенча-4535, предложенного пионером биоматериаловедения ещё в 1972г.
Стекло состава (масс%):45 SiO2; 22,5 CaO и Nа2О , 10 Р2О5, выпускаемого в очень узком диапазоне микрогранул - 300-355 мкм и получившее промышленное название "BIO-GRAFTТМ", легко разрушается под действием биожидкостей организма. Почти сразу после соприкосновения с кровью гранулы образуют пастообразную массу, обладающую к тому же гемостатическими свойствами. Это связано с уникальной способностью силикатов к сорбции белков плазмы и крови.
В процессе разрушения стеклянных микрогранул образуются сфероиды таких же размеров, состоящие из продуктов разрушения (Dushene, Ku, 1999).Внутренняя часть сфероидов представлена гелем кремниевой кислоты, а внешняя фосфатом кальция нестехиометрического состава, близкого к ГАПу.
За счёт макрофагальной атаки силикогельного ядра внутри сфероидов образуются "кармашки" и это микропространство во всём объёме заполняемого дефекта используют клетки-предшественники, стволовые клетки костного мозга для дифференцировки в остеобластном направлении.
Материал, формально не обладающий индукторной потенцией, позволяет уже через 3 месяца получить ретикулообразный костный матрикс, а через 6 месяцев после имплантирования в эксперименте фиксировалась плотная костная структура минерализованного матрикса. Характерно, что за границами этой фракции эти свойства отсутствуют: гранулы с диаметром менее 300мкм быстро разрушаются, вызывают воспалительные процессы, а более 355мкм не разрушаются с образованием нужного оптимального состава продуктов разрушения.
Широкое клиническое применение "BIO-GRAFTТМ" встретило трудности из-за высокой стоимости материала и малым числом "идеальных" пациентов, имеющих близкие к норме циклы остеогенеза, бластно-кластные соотношения, из-за ограниченности показаний к применению. Гораздо более широкие возможности для пластики альвеолярных дуг демонстрируют остеопластические материалы, созданные на основе биологически активных стеклокристаллических материалов.
Именно для этих материалов и изготовленных из них имплантатов впервые было экспериментально и клинически установлено образование прочного остеоинтегративного соединения с функционально состоятельными костными структурами челюсти (Shtruns, Schreder, 1980).
Широкая вариабельность составов, возможность изменять состав выделяемой в процессе контролируемой кристаллизации микрокристаллической фазы, её соотношение со стеклофазой (Hench L., 1991) открывает возможность получать бифазные материалы с различной скоростью биодеградации, совершенствовать остеопротекторные свойства материала.
Технологические возможности биоситаллов открывают перспективы получения имплантатов с остеокондукторными свойствами гранулированных, объёмных с задаваемой текстурой (размер пор и объём пористости) и структурой поверхности, в том числе и бислойные, многослойные, требуемых размеров и различных типов.
Разработанные и выпущенные на рынок медицинских материалов США, Японии, Франции, Германии имплантаты из биоактивных стеклокристаллических материалов ("СЕRАBОN", "CЕRАVIТАL") были успешно внедрены на Западе в клиническую практику уже в начале 90-х годов (Лысенок Л.Н.,1998).
Несомненно, что прогресс технологий остеозамещения в последнее десятилетие связан не только с появлением нового поколения остеопластических материалов, разработкой методов их применения, повышения клинической эффективности, но в большей степени предопределён результатами исследований в области остеологии - физиологии костной ткани, клеточных ансамблей в норме и патологии.
В ходе выполнения Российской федеральной научно-технической программы " Новые материалы " в рамках проекта " БИОСИТАЛЛЫ" в Санкт-Петербургском Государственном Технологическом институте были разработаны перспективные образцы отечественных имплантатов для замещения дефектов костной ткани из нового остеосовместимого биоситалла в системе SiO2-P2O5-Al2O3- CaO- MgO-ZnO.
Клинические испытания (разрешение Комитета по новой технике МЗ РФ на проведение клинических испытаний, протокол №5 от 26.06.95г.) пористых гранулированных микроимплантатов стоматологического назначения из этого биоматериала с 1995 г. проходили на кафедре челюстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протезирования СПб МАПО (Котова -ЛапоминскаяН.В., 1996).
В ходе этих испытаний исследовалась эффективность остеозамещения у пациентов с различными группами заболеваний пародонта, разрабатывались методики применения микроимплантатов в хирургической стоматологии.
Полученные достоверные доказательства положительного влияния, как в течение клинических испытаний, так и на отдалённых сроках наблюдений (до7 лет) применения остеопластического микрогранулированного пористого материала - Биоситалл Стоматологический рентгеноконтрастный - "БиоситСр-Элкор", получившего такое промышленное название и выпускаемого промышленно на НПФ "ЭЛКОР" (г. Санкт-Петербург) позволили рекомендовать его к широкому применению в стационарах, поликлиниках, стоматологических кабинетах для замещения дефектов костной ткани костного гребня альвеолярного отростка верхней и
нижней челюстей. Указанный отечественный биоматериал доступен самым широким группам населения, не уступая в свойствах известным зарубежным материалам. Он демонстрирует лучшее сочетание цены и качества. ***) Раздел написан при участии к.х.н. Лысенок Л.Н.
1. Характеристики "Биосит-Ср-Элкор " . Показания к применению методов остеозамещения при использовании " Биосит-Ср-Элкор".
"Биосит-Ср-Элкор" - промышленно выпускаемый остеопластический микрогранулированный пористый рентгеноконтрастный материал стоматологического назначения получил разрешение на применение в медицине МЗ РФ 26 марта 1998г.(протокол № 2; регистрационный номер МЗ РФ - 29/ 130-203-98/2233-01). "Биосит-Ср-Элкор" выпускается в гранулах белого цвета в трёх основных гранулометрических фракциях с диаметром гранул 0,1-0,3мм; 0,3-0,5мм; 0,5-1,5мм и в эксклюзивной форме 3-5мм.
Расфасовка выполнена в стеклянных пенициллиновых флаконах, укупоренных резиновой пробкой с алюминиевой конвалютой по 1- 2 грамма. Цвет этикетки позволяет ориентироваться в величине гранул (для каждой фракции свой цвет). Материал выпускается в нестирильной упаковке. Для его стерилизации надо снять алюминиевую конвалюту с флакона, удалить резиновую пробку и простерилизовать флакон отдельно или вместе с хирургическим инструментом.
Материал устойчив к стерилизации различных видов - сухожаровой, автоклавной т.д. Материал может быть подвергнут вторичной стерилизации, что позволяет использовать оставшийся во флаконе после вскрытия упаковки материал. Гранулы материала обладают механической прочностью и не разрушаются при давлении на них при внесении материала в костную полость. Гранулы "Биосит-Ср-Элкор" обладают химической устойчивостью по отношению к растворам с нейтральным и щелочным рН. + Рис.1.
Изготовленный из бифазного стеклокристаллического материала, в состав которого входят оксиды кальция, магния, кремния, алюминия, фосфор, цинк, "Биосит-Ср-Элкор" содержит до 30 % даллита - синтетического аналога биоминерала кости человека. БИОСИТ-СР обладает доказанными остеокондуктивными и остеопротекторными свойствами.
Как и все силикофосфатные материалы он демонстрирует высокую сорбционную активность по отношению к белкам крови, плазмы, что создаёт предпосылки хемотаксиса, адгезии к поверхности материала клеток-предшественников, стромальных клеток костного мозга, обеспечивает их дифференцировку в остеобластном направлении.
В экспериментах "in vitro" установленно, что на поверхности гранул биоситалла нормальные остеобласты способны пролиферировать и сохранять черты остеобластной дифференцировки в течение длительного времени культивирования ( более 2 недель). "Биосит-Ср-Элкор" не угнетает морфогенетических потенций остеобластов, которые образуют прочное остеоинтегративное соединение с его поверхностью в процессе клеточного взаимодействия.
Пласт новообразованной костной ткани, прилегающей к "Биосит - Ср-Элкор", минерализуется быстрее, чем в дали от него. В результате воздействия сред организма и клеточно опосредованной биодеградации за счёт резорбционных процессов в зону контакта с материалом продуцируются остеотрофные ионы кальция, магния, фосфора, и ионы, которые каталитически ускоряют процесс полимеризации коллагенового матрикса костной ткани и его минерализацию - кремния и цинка.
Дефект кости замещается физиологически полноценной костной тканью, продукты разрушения "Биосит - Ср - Элкор" утилизируются в метаболических циклах организма. Обнаруженная однотипность процесса биодеградации "Биосит - Ср -Элкор" и аутотрансплантата костной ткани в клинических исследованиях (Орлов В.П., 2002г.) позволяет обоснованно рекомендовать в случае необходимости применение микроимплантатов "Биосит - Ср - Элкор".
Смешанный с нативными индукторами, содержащимися в костной стружке, костно-мозговых фрагментах, образующихся в ходе оперативного вмешательства он существенно расширяет возможности остеозамещения. "Биосит - Ср - Элкор" не вызывает воспалительных реакций и развития фиброзной ткани.
На основании наших клинических наблюдений "Биосит - Ср - Элкор" рекомендуется в качестве остеопластического материала при хирургическом лечении локального и генерализованного пародонтита, при замещении дефектов костной ткани, образовавшихся при хирургическом лечении хронического грануломатозного периодонтита, резекции верхушки корня, для замещения дефекта костной ткани в участках, откуда проводился забор аутотрансплантатов, при контурной пластике альвеолярных дуг и ряда других реконструктивных операциях при устранении дефектов костной ткани верхней и
нижней челюстей. 2. Материально- техническое обеспечение метода. Организация хирургической деятельности осуществляется в соответствии с Общими требованиями, определяемыми Приказами МЗ СССР № 408 и 691 от 1989г., а также Приказами МЗ РФ №286 от 1993г. и № 280/88 и 720 от 1995г. В условиях отделений челюстно-лицевой хирургии и хирургического отделения обычной стоматологической поликлиники использование метода остеозамещения не представляет затруднений.
В состав операционной бригады кроме хирурга соответствующей квалификации, медицинской сестры входит при необходимости врач-анестезиолог, в обязанности которого входит премедикация и общее обезболивание. В большинсиве случаев операция проводится под местной анестезией. Операция планируется на основании данных обследования больного, тщательной оценки рентгенограмм и томограмм.
Стерилизация остеопластического материала "Биосит - Ср - Элкор" может проводиться непосредственно перед операцией по принятой в отделении технологии, но в операционной целесообразно иметь резерв предварительно стерилизованного материала, если объём заполнения превысит расчётный. В случае необходимости активизации поверхности материала предпочтительна стерилизация в автоклаве непосредственно перед операцией (121*С и 1ати).
Расходные хирургические материалы, шовные материалы, фармацевтические препараты целесообразно иметь в соответствии с обычной практикой. 3. Описание методов замещения дефектов костной ткани с применением "Биосит-Ср-Элкор". 3.1. Замещение дефекта после удаления зуба. Экстракция зуба проводится по общей принятой методике после анализа рентгенограмм под местной или общей анестезией при соблюдении общих правил септики и асептики.
После удаления зуба и ревизии лунки проводится тщательный кюретаж лунки для удаления грануляций и получения поверхности состоятельной костной ткани. Гемостаз при этом не проводится. Лунка зуба должна быть заполнена кровью больного. Стерильный флакон с "Биосит-Ср-Элкор" ставится на стерильный стол и с помощью кюреты Грейси гранулы материала, взятые из флакона, вводятся в дефект костной ткани и уплотняются.
Очень важно, чтобы они были пропитаны кровью больного, т.к сорбция крови внесённым материалом инициирует процессы тромбообразования, эксплантации материала током крови не происходит. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ: ВВОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДОЛЖЕН НАХОДИТЬСЯ В ПЛОТНОМ КОНТАКТЕ С СОСТОЯТЕЛЬНОЙ КОСТНОЙ ТКАНЬЮ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ПРОЦЕССОВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С НЕЙ, УСПЕШНОГО АНГИОГЕНЕЗА И ВОССТАНОВЛЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СВЯЗИ ЛОЖА И РЕПАРИРУЮЩЕЙ КОСТНОЙ ТКАНЬЮ.
После этого края лунки сводятся, на них накладываются швы из нерассасывающихся нитей. Пациенту даются рекомендации по временному ограничению приёма твёрдой, травмирующей пищи и по гигиене полости рта. Швы снимаются не ранее 10-ого дня после операции. Антибактериальные препараты назначаются в каждом конкретном случае по необходимости. Для замещения дефекта костной ткани после удаления зуба рекомендуется использование "Биосит-Ср-Элкор" фракции 0,3-0,5мм. Варианты методики.
1. При явной инфицированности костного дефекта с целью предотвращения генерализации воспалительного процесса рекомендуется использовать "Биосит-Ср-Элкор", предварительно пропитанный раствором препарата "Повиаргол", содержащим ионы серебра.
2. При незначительном недостатке мягких тканей в целях устранения опасности эксплантации материала в период заживления раны перед наложением швов в лунку помещают выкраевымый фрагмент коллагеновой мембраны,например, "Парадонкол", "Bio-Gide" или синтетической, например, "Epi-Guide" и вводят препарат АЛГИПОР, представляющий собой смесь альгината натрия, фосфатов щелочных металлов и фурацилина и используемый в хирургической практике.
Пропитываясь биожидкостями, выделяемыми раневой поверхностью, этот препарат с желирующим эффектом хорошо фиксирует внешние слои имплантируемых гранул, оказывает противовоспалительное действие и способствует более благоприятному заживлению раны. 3.Для закрытия лунки, возникшей при удалении зуба, сопровождающегося
утратой значительной части мягких тканей, выкраивается слизисто- надкостничный лоскут с вестибулярной поверхности альвеолярного гребня и осуществляется пластика местными тканями с учётом кровоснабжения данной зоны слизистой оболочки. Во всех случаях проводится рентгенологический контроль после оперативного вмешательства и оценка плотности и полноценности заполнения дефекта. Этот рентгеновский снимок является исходным в оценке этапов последующего регулярного контроля регенерации кости. 3.2.
Замещение костного дефекта при лечении хронического грануло- матозного периодонтита или радикулярной кисты (удаление па- тологического субстрата с резекцией верхушки корня). . При хирургическом лечении хронического грануломатозного периодонтита отдаётся предпочтение зубосохраняющей тактике, т.к. в случае благоприятного исхода открываются перспективы для ортопедических методов восстановления функции зубного ряда.
Перед хирургическим вмешательством проводится рентгенологическое обследование пациента, оценивается объём образовавшегося дефекта, расчитывается требуемое количество остеозамещающего материала. Под местной анестезией выкраивают слизисто-надкостничный лоскут и раскрывают очаг хронического воспаления, удаляют патологический субстрат и производят резекцию верхушки корня зуба.
Образовавшуюся полость последовательно промывают 3% раствором перекиси водорода и хлоргексидина 0,05% заполняют гранулированным остеопластическим материалом " Биосит-Ср-Элкор", предварительно подготовленным для этой цели. Выбор фракции осуществляется в зависимости от объёма костного дефекта. Положительный результат достигается применением крупных гранул с диаметром 3 - 5мм в сочетании с гранулами более мелкой фракции диаметром 0,3-0,5мм.
Это позволяет достичь оптимальной плотности заполнения, уменьшить массу имплантируемого материала. Желательно в смесь добавить костные опилки и мелкие фрагменты кости самого пациента, полученные во время операции с помощью специальных костных ловушек и фильтров в момент обработки костной полости (Н.А.Аносов с соавт.,2003г.). После заполнения дефекта укладывают слизисто-надкостничный лоскут, накладывают швы.
При необходимости показано проведение эндодонтического лечения.С этой целью может быть применён порошкообразный биоситалл, замешанный на жидкости затворения "Унифас". В послеоперационном периоде, как правило, не отмечается возникновения отёка и при тщательном ушивании раны - эксплантации материала.
В послеоперационном периоде, при показаниях, применяют остеотропные антибактериальные препараты: линкомицин по 2мл 2 раза в день внутримышечно в течение 5 дней, препараты тетрациклинового ряда или антибактериальные препараты широкого спектра действия, например, "Cifran" по1,5г в день в сочетании с нистатином. Швы снимают не ранее, чем на 10-12ый день после вмешательства.
В послеоперационном периоде надо обращать внимание пациента на выполнение рекомендаций по ограничению приёма твёрдой травмирующей пищи и на проведение тщательной гигиены полости рта. В качестве антисептических полосканий мы рекомендуем применять: 1.Хлоргексидина биглюконат разводить 1:1 2.Фурацилин (1 таб. на стакан воды) 3.1% р-р перекиси водорода (развести водой 3% р-р) 4.Себедин, Стрепсилс (таб. для сосания) 5.Оки (гранулят развести водой)
При необходимости пациенту можно назначать физиотерапевтические процедуры - магнитную, лазерную, так как "Биосит-Ср-Элкор" является стеклокристаллическим диэлектриком и термический коэффициет линейного (объёмного)расширения материала соответствует таковому у костной ткани. Рентгенологический контроль целесообразно проводить сразу после завершения хирургического вмешательства и через 3 и 6 месяцев, убеждаясь в отсутствии образования соединительнотканой капсулы вокруг имплантированного материала и его интеграции с прилежащими костными структурами. 3.3. Методика увеличения высоты и ширины альвеолярных дуг.
Исходя из цели операции, увеличение высоты и ширины альвеолярных дуг на основе предварительного рентгенографического анализа или томографии костей челюстей пациента осуществляется выбор размера фракции гранул остеопластического материала и его количество. При проведении операции под местной анестезией производят разрез слизистой оболочки и надкостницы и образуют слизисто-надкостничный лоскут.
Твёрдосплавной фрезой при постоянном орошении поля стерильным физраствором обрабатывают поверхность компактной пластинки кости, придавая ей шероховатость, и вскрывают губчатые слои кости путем множественной перфорации. Особую осторожность следует соблюдать в случаях с прогрессирующей резорбцией костной ткани челюстных костей различного патогенеза. На обработанную таким образом поверхность кости ЭКСТРАКОРТИКАЛЬНО плотно помещают слой гранул.
Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют шовным материалом (мононить пропиленовая Н320х2 "Линтекс", СПб), избегая при этом натяжения тканей. Для предотвращения возможной эксплантации, следует использовать мембрану (см. раздел 3.1.). Данная методика эффективно применяется при контурной пластике костного гребня альвеолярного гребня на протяжении 2,0 - 2,5см.При этом используются гранулы "Биосит-Ср-Элкор" диаметром 0,3 - 0,5мм.
Однократно имлантируется до 2,5 -3,0 граммов материала. При необходимости коррекция различных участков альвеолярных дуг может осуществляться в одно посещение или в несколько этапов. При коррекции участков дуги с меньшим объёмом замещения показана другая методика. Разрез мягких тканей производится поперёк альвеолярной дуги (вестибулярно - орально). Слизисто-надкостничный лоскут отслаивается распатором на необходимую длину вдоль альвеолярного гребня.
Одноразовый шприц объёмом 5,0мл заполняется мелкой фракцией гранул "Биосит-Ср-Элкор" диаметром 0,1 - 0,3мм, смешивается с кровью пациента и с помощью присоединенного к нему переферического внутривенного катетра образовавшийся туннель между компактной пластинкой и надкостницей заполняют имплантируемым материалом. На слизистую оболочку накладывают швы.
Ведение больных, как и в предыдущих вариантах используемого метода, предусматривает применение антибактериальной терапии индивидуально, по показаниям. Швы снимают не ранее 10-ого дня. Поскольку воздействие ранней функциональной нагрузки способствует оптимизации процессов остеогенеза и восстановления архитектоники костной ткани челюстей, пациентам через 14 дней изготавливали съемные пластиночные протезы из бесцветной акриловой пластмассы.
Использование их в течение 8 - 12 месяцев обеспечивает стабилизацию воссозданной формы альвеолярной дуги. Как показали наши клинические наблюдения, при использовании провизорных протезов не образуются грубые рубцы слизистой оболочки, а базис протеза оказывает формирующее действие на субстрат образующегося морфозамещающего костного блока. Изготовление постоянных съемных протезов пациентам показано спустя 12 - 15 месяцев после проведённых остеозамещающих вмешательств.
4. Эффективность использования "Биосит-Ср-Элкор" для замещения дефектов костной ткани. На основании результатов клинического применения материала по всем перечисленным выше методикам можно сделать вывод о высокой эффективности использования отечественного остеопластического материала "Биосит-Ср-Элкор". Скорость замещения имплантатов из "Биосит-Ср-Элкор" варьирует от 6 до 18 месяцев в зависимости от состояния остеогенеза.
К положительным результатам, достигнутым при применении описанных методик, надо отнести не только локальное восстановление костной ткани, но и стабилизацию остеогенетических процессов в зоне замещения дефекта, повышение эффективности зубосохраняющих операций, что в целом нормализует функцию зубо-челюстного аппарата.
Сравнение ближайших и отдалённых клинических результатов убедительно подтверждает достигнутую стабилизацию объёмных параметров альвеолярных дуг после их коррекции препаратом "Биосит -Ср-Элкор". По нашим данным частота послеоперационных осложнений не превышает 6,2% от всех выполненных операций и может быть минимизирована при неуклонном соблюдении при каждом вмешательстве рекомендуемой методики имплантации.
Установленное в клинических испытаниях "Биосит-Ср-Элкор" явление образования на границе материала с соединительной тканью плотной и прочной фиброзной капсулы позволяет не рекомендовать в качестве обязательного компонента методики применение нерезорбируемых остеопротекторных мембран, удаляемых через 20-30 дней после имплантации. Это позволяет избегать излишней локальной травматизации и изменения конфигурации послеоперационного участка, замедления заживления раны.
Оптимальное сочетание свойств материала и доступности делает применение его реально возможным для самых широких групп населения, в том числе и наименее социально защищнных .
5. Практические рекомендации.
На основании клинического опыта применения остеопластического материала "Биосит-Ср-Элкор" и анализа как близких, так и отдалённых результатов (7 лет) хирургического лечения локального и генерализованного пародонтита, хронического гранулематозного периодонтита, восстановления формы и размера альвеолярных дуг нужно отметить, что ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ УСЛОВИЕМ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ "Биосит-Ср-Элкор" ЯВЛЯЕТСЯ ВВЕДЕНИЕ ЕГО В ПЛОТНЫЙ КОНТАКТ С СОСТОЯТЕЛЬНОЙ КОСТНОЙ ТКАНЬЮ ЛОЖА и пропитывание его кровью пациента.
Во всех перечисленных методиках подчёркивалось, что в ходе оперативного вмешательства надо обеспечить тщательную фиксацию материала и слизисто-надкостничного лоскута (при недостатке ткани использовать резорбируемую мембрану) и проверить состоятельность швов. Срок снятия швов не ранее 10 суток. При обследовании пациента необходимо выяснить не принимает ли он препаратов ксидифона и фторидов, изменяющих бластно-кластный баланс.
Их применение несовместимо с применением остеопластических материалов (Рожинская Л.Я., 2000г.). При наличии в анамнезе пациента эндокринных заболеваний необходима консультация специалиста и неукоснительное выполнение его рекомендаций по нормализации гормонального статуса. Женщинам в климактерический период нужна консультация гинеколога-эндокринолога для назначения гормонозамещающей терапии, нормализующей остеогенетические процессы.
Для оптимизации репаративного остеогенеза в своей практике мы всем группам пациентов назначали комплексные витаминные препараты, содержащие кальций и витамин Д3. Поскольку "Биосит-Ср-Элкор" не обладает эмбриотоксическим и терратогенным действием, его применение можно рекомендовать при лечении во время беременности и детям.
"Биосит-Ср-Элкор" не содержит биологических молекул и его можно рекомендовать для замещения дефектов костной ткани пациентов после удаления новообразований, проходящих лучевую терапию. Для оптимизации репаративного остеогенеза больным данной группы рекомендуется пройти курс гиперборической оксигенации (10 - 20 процедур) (Granstrom G.,1989г.).
Выполнение данных рекомендаций позволяет получить удовлетворительные результаты хирургического, а затем и ортопедического лечения (включая протезирование на титановых имплантатах) пациентов с хроническими заболеваниями и деформациями в области верхней и нижней челюстей.
ЛИТЕРАТУРА.
1.Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М. Практическая периодонтология.-СПб.: Питер Пресс. - 1995.- С.260.
2. Балин В., Ковалевский А., Иорданишвили А. Методические рекомендации по использованию гидроксиапатита в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.-СПб. Клиническая имплантология и стоматология. - 1999. - №1(8) - С. 42. 3.Гончаров И.Ю. и др. Применение гидроксиапатита при восполнении костных дефектов челюстей и стимуляция остеогенеза. - Стоматология. -- №5. - 1996. - С.54-60. 4.Григорьян А.С., Волошин А.И., Агапов В.С. и др.
Остеопласти- ческая эффективность различных форм гидроксиапатитов по данным экспериментальных морфологических исследований. - Стоматология. -- №3. - 2000. - С.4-9.
5. Котова Н.В., Лысенок Л.Н. Применение биоситалла М - 31при оперативном лечении хронических периодонтитов. - Пародонтология. - 1996. - №2(2) - С. 49-51.
6. Кораго А.А. Введение в биоминералогию. - СПб. - Недра. - 1992. - С. 286.
7. Корнилов Н.В., Аврунин А.С. Адаптационные процессы в органах скелета. - СПб. - "Морсар". - 2001. - С.269.
8. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. - М. - Медицина -- 1996. - С.207.
9.Лысенок Л.Н. Остеогенез и возможности остеозамещения. - Клиническая имплантология и стоматология. - 1998. №4.- С.70-73, 2000. - №1-2. - С.63-65, 2001. - №1-2. - С.107 111.
10. Орловский В.П. и др.Синтез, свойства и применение гидроксиапатиа. - Стоматология.- №5 -- 1996.-С.68-73.
11.РигзБ.Л., Мелтон Л.Д.Остепороз.(перевод с англ.). - М. - СПб.- "Бином", "Невский диалект".-2000. - С.560.
12Робустова Т.Г. Имплантация зубов. Хирургические аспекты. __ М. __ "Медицина". __ 2003. __ 558.С.
13.
Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. (Практическое руководство для врачей).- М.- Издат. "Мокеев".- 2000. - С.196.
14. СавельевВ.И., Родюкова Е.Н. Трансплантация костной ткани. - Новосибирск.- "Наука". - 1992. - С.218.
15.Трофимов В.В., КлимовВ.А. и др. Исследования биологической совместимости гидроксиапатита. - Стоматология. -- №5. - 1996. - С.20-22
16. Франке Ю., Рунге.Остеопороз. - М. - Медицина. - 1995. С.300.
17. Хэм А., Мак Кормак Д. Костная ткань./ Гистология. Т.3. - М.- "Медицина". - 1983. - С.531.
18.
Швед С.И. Кальцийфосфорные материалы в биологических средах. -- УСБ. - Т.115. -- №1. - 1995. - С.58-73.
19. Granstrom G., Magnusson BC. Biological effects on oral tissues by hiperbaric oxygen treatment. Proc.XVth EUBS scientific meeting.Eilat, Israel. - 1989. - P.281-289.
20. Le Geros R.Z. Calcium phosphates in oral biologic and medicine.-Basel. - 1991. - P.221.
СОДЕРЖАНИЕ.
Введение. ........................ 3
Характеристика остеозамещающего материала "Биосит- Ср-Элкор".Действие материала.Показания к применению
методов остеозамещения при использовании "Биосит-Ср-Элкор". 13
Материально-техническое обеспечение метода........ 16
Описание методов замещения дефектов костной ткани при применении "Биосит-Ср-Элкор" 4.1. Замещение дефекта после удаления зуба........... 17
4.2. Замещение дефекта при лечении хронического грануломатозного периодонтита или радикулярной кисты ( удаление патологического субстрата с резекцией верхушки корня)........................... 19
4.3. Методика увеличения высоты и ширины альвеолярных дуг.....
21 23
5. Эффективность использования "Биосит-Ср-Элкор" для замещения дефектов костной ткани............. 24
6. Практические рекомендации................. 26
7. Рекомендуемая литература ................ . 28 |
