Одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют, по данным различных авторов, от 3-7% от общего числа хирургических стоматологических заболеваний ( В.В.Лузина, О.Е.Мануйлов, 1995). В обширной литературе, посвященной этому заболеванию, достаточно полно освещены его этиология, патогенез, клиника и лечение. Однако число больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом не уменьшается. По данным С.З.Пискунова за период с 1981 по 1990 годы число случаев синусита на 1000 населения выросло с 4,6 до 12,2.
В возникновении воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе в 25-30% наблюдений определяющая роль принадлежит одонтогенной инфекции ( А.Лимберг, П.Львов, 1938, Ю.И.Бернадский, Н.И.Заславсий, 1968, В.С.Дмитриева, 1969, В.И.Синева, 1981 и др.) Источником инфицирования пазухи являются периапикальные очаги воспаления, околокорневые кисты, инородные тела, попавшие в пазуху. Это могут быть корни и осколки зубов, протолкнутые в верхнечелюстной синус при их удалении, перфорация дна пазухи при эндодонтическом лечении и проникновение в полость синуса избытков пломбировочного материала ( О.Е.Мануйлов с соавт. 1981, Н.А.Рабухина с соавт. 1983, Л.А.Григорьянц с соавт. 2001).
За последние десять лет в нашей стране получила широкое развитие современная эндодонтия. Однако проблема адекватного пломбирования каналов зубов была и остается актуальной. По данным различных авторов почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений - развившиеся осложнения ( попадание пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса или в нижнечелюстной канал) требуют оперативного лечения непосредственно или в ближайшее время после эндодонтического лечения (А.И.Николаев с соавт., 1999, Е.В.Боровский с соавт., 1998, Н.Н.Бажанов с соавт.,1997). Несоблюдение основных требований технологии работы в корневых каналах, недостаточная оснащенность многих клиник необходимым оборудованием и инструментами увеличивает количество осложнений, связанных с проталкиванием пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса и, как следствие этого, развитие хронического верхнечелюстного синусита.
В.Г.Кручинский, 1991, отмечает, что при лечении корней первого и второго моляров, а также премоляров, непосредственно прилегающих к дну верхнечелюстного синуса и наиболее часто подвергающихся эндодонтическому лечению, происходит нередко прободение корневым инструментом дна верхнечелюстной пазухи. Однако такое прободение обычно протекает настолько бессимптомно, что ни больные, ни врачи этого в клинике не замечают. Вероятно, поэтому в литературе имеются лишь краткие упоминания об инфицировании пазухи при лечении зубов.
Potaky с соавт, 1982, изучил частоту заинтересованности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при лечении и пломбировании корней премоляров и моляров верхней челюсти. В процессе 2067 манипуляций на корнях в 209 случаях произошла перфорация слизистой оболочки. Под нее или в просвет пазухи попали лечебные растворы или пломбировочные материалы.
По мнению Е.Я.Губайдулиной, 1959, любые манупуляции в области зубов, анатомически связанных с верхнечелюстной пазухой, а чаще всего допущенные погрешности при манипуляциях, приводят к попаданию в её просвет инфекции или инородного тела.
Таким образом, проникновение в пазуху инородного тела инициирует или поддерживает воспалительный процесс в слизистой оболочке.
При решении вопроса о необходимости, сроках и методах оперативного лечения верхнечелюстных синуситов, развившихся после эндодонтического лечения, не всегда можно встретить однозначный подход Целью настоящей работы было на основании изучения клинического материала разработать тактику лечения больных обсуждаемой группы.
За период с 1997 по 2001 годы в отделении челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 15 находилось на лечении 23 больных с хроническим верхнечелюстным синуситом и наличием в полости синуса пломбировочного материала.
Анализ историй болезни позволил установить, что показанием к эндодонтическому лечению у 12 больных был пульпит, 5 больным - подготовка к протезированию и у 6 больных лечение зубов проводилось по поводу хронического периодонтита. Длительность времени от лечения зуба до появления клинических признаков заболевания колебалась от 0,5 года до 5 лет и более.
Изучение клинического материала и данных гистологического исследования выявило, что на ранних этапах заболевания (срок нахождения пломбировочного материала в полости верхнечелюстной пазухи до полугода) в слизистой оболочке развивается хроническое неспецифическое воспаление умеренной степени выраженности. При оперативном вмешательстве удаляются небольшие участки слизистой оболочки, что серьезно не влияет на функциональную ценность эпителия и не возникает осложненных форм течения в послеоперационном периоде.
¤ Больная К. поступила в клинику через четыре месяца после эндодонтического лечения 25 зуба по поводу хронического пульпита. Предъявляла жалобы на чувство заложенности левой половины носа. При рентгенографическом обследовании в просвете верхнечелюстной пазухи обнаружено инородное тело округлой формы, пневматизация пазухи не нарушена, канал 25 зуба запломбирован полностью. Объем оперативного вмешательства включал в себя: удаление инородного тела (пломбировочного материала), резекцию верхушки корня 25 зуба, создание искусственной риностомы, слизистая оболочка была полностью сохранена.
В более поздние сроки (от полугода до трех лет и более) в области слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи морфологические изменения носят характер полипозных разрастаний, что требует удаления обширных участков эпителия, вплоть до проведения радикальной синусотомии, что влечет за собой инвалидизацию больных.
¤ У пациентки П. пломбировочный материал находился в просвете верхнечелюстного синуса в течение полутора лет. При поступлении в стационар предъявляла жалобы на наличие гнойных выделений из правой половины носа, головные боли, боли в области 16 зуба. При рентгенографическом исследовании обнаружено гомогенное затенение правой верхнечелюстной пазухи, инородное тело в ее просвете, каналы 16 зуба запломбированы не полностью, разрежение костной ткани в области верхушек щечных корней. В ходе оперативного лечения был удален "причинный" зуб, инородное тело, слизистая оболочка пазухи на значительном протяжении была полипозно изменена, что потребовало ее удаления.
В некоторых наблюдениях клиническая картина заболевания была нетипичной, что связано, по нашему мнению, с локализацией пломбировочного материала в просвете верхнечелюстного синуса.
¤ Под нашим наблюдением находилась больная Е., у которой пломбировочный материал небольших размеров располагался в области задне-верхнего отдела носовой стенки верхнечелюстной пазухи. Ведущими были жалобы на боли при движении глазного яблока. В течение двух лет в различных клиниках города (офтальмологических, нейрохирургических) безуспешно пытались определить причину этих болей. Был выставлен диагноз: невростения, маниакально-депрессивный синдром. Пациентка была вынуждена оставить работу, находилась в глубокой депрессии. Спустя месяц после операции синусотомии и удаления инородного тела она смогла вернуться к полноценной жизни.
Лечение обсуждаемой группы больных - оперативное. При выборе метода оперативного вмешательства следует отдавать предпочтение "щадящей" методике синусотомии с применением различных способов костнопластического закрытия дефекта в области передней стенки верхнечелюстной пазухи. Тактика по отношению к "причинному" зубу определяется качеством проведенного эндодонтического лечения. Если каналы зуба запломбированы полностью и в периапикальных тканях отсутствуют очаги хронического воспаления, то зуб может быть сохранен. В случаях, когда верхушки зубов выстоят в полость верхнечелюстного синуса, проводится их резекция.
Таким образом, приведенные клинические наблюдения дали нам возможность сделать вывод о необходимости раннего удаления инородных тел (пломбировочного материала) из верхнечелюстной пазухи. Это предотвратит развитие осложнений со стороны верхнечелюстной пазухи, а в некоторых случаях позволит проведение менее травматичных эндоскопических операций.
|
